کتاب درمان‌های شناختی ـ رفتاری در کودکان و نوجوانان
راهنمای نظری در مداخلات شناختی ـ رفتاری افسردگی در ک

چرا روی مداخلاتی که اساس عملکردی دارند تاکید می شود؟

اغلب مداخلاتی که برای بالغین تهیه شده اند در جهت کمک به مراجع در جهت به دست آوردن بینش یا درک صحیح حرکت می کنند. سایر مداخلات، مانند مواردی که مخصوص جوانان هستند، مهارت هایی را آموزش می دهند و / یا نقص مهارت های مربوط به تفکر، هیجانات، یا عملکرد را اصلاح می کنند، از طریق روش های متمرکز بر عملکرد است که چنین اهدافی به بهترین شکل خود به وجود می آیند می شوند. تمرین مهارت های جدید، با تشویق و بازخورد، به استفاده ی بیش تر و اصلاح آن مهارت ها منجر می شود. از قرار و مدارهای مناسب استفاده می شود تا در شرکت کنندگان بی علاقه نیز حس همکاری ایجاد شود، تمایلات درونی آن ها مستحکم شود، یا انگیزه شان تقویت شود. برای جوانان، صرف صحبت کردن درباره ی چیزهای مورد نیاز کافی نیست، بهتر این است که تک تک اجزای هر مداخله تمرین و تقویت شوند.
کار گروهی درمانگرهای متعدد در ابعادی که گفته شد به هم پیوند می خورند. نظریه ی راهنمای شناختی رفتاری بیش از یک صورت دارد و برای کاربردهای متعددی مناسب است. بیش ترین تاکید این نظریه کمک به جوانان برای تقویت توانایی پردازش شناختی اطلاعات آن ها در زمینه های اجتماعی است. این کار با استفاده از تمرین های ساختار یافته ی رفتارگرا انجام می شود، درحالی که هم زمان به وضعیت هیجانی جوان شرکت کننده و درگیر کردن او در تکالیف درمانی نیز توجه می شود. به همان اندازه که اساسی است تا یک نظریه ی راهنما مداخلاتی را طراحی کرده باشد، این موضوع نیز مهم است که مداخله ی مربوطه از نظر اثربخشی نیز مورد آزمایش و ارزیابی قرارگیرد. وجود یک نظریه ی راهنما لازم است اما کافی نیست. شواهد تایید کننده ی تجربی در مورد یک مداخله، کلیدی پرارزش در انتخاب آن در مقایسه با مداخلات دیگر است.

در جست وجوی یک تعریف کارآمد

شکل های زیادی از مداخله های روانی اجتماعی طراحی شده برای تسهیل سازگاری کودکان و نوجوانان و اصلاح تنش های روان شناختی آن ها وجود دارد. جست وجو و تامل درباره ی شباهت ها و تفاوت هایی که در عمل میان فلسفه های متفاوت درمانی وجود دارد کار آسانی است (برای این که کسب اطلاعات در مورد چهار روش درمان متفاوت در کودکان فینشمن، ۱۹۹۵ را ببینید). تا زمانی که مجموعه ای از مطالعات تجربی در مورد درمان های خاص اجرا شود، ما تنها با مطالعه در مورد متون مربوط به آن ها می توانیم درباره ی مشخصات خاص و هم پوشانی درمان های متفاوت اطلاعاتی به دست آوریم. اگر می خواهید به تعریفی کارآمد و مفید در مورد رویکردهای شناختی رفتاری دست پیدا کنید، آن ها را به صورت یک ملغمه ی منطقی در نظر بگیرید: تلاشی هدف مند برای برقرار نگه داشتن نتایج مثبتی که از رفتاردرمانی به دست آمده در شرایطی با سخت گیری کم تر، و ادغام کردن فعالیت های شناختی مراجع در درون تلاش هایی که او به منظور تغییرات درمانی انجام می دهد (کندال، هولون، ۱۹۷۹). بنا بر آنچه گفته شد، درمان های شناختی رفتاری روش های فعال کننده ای را به کار می بندند که بر اساس عملکرد فرد و برنامه های ساختار یافته (مثلاً جزوه، کتاب کار) طراحی شده اند، هم چنین آن ها از راه کارهای مداخله ای شناختی که تفکر، احساس و رفتار را تغییر می دهند بهره می برند.
تحلیل شناختی رفتاری اختلالات کودک و نوجوان و مشکلات انطباقی آن ها، و هم چنین تحلیل های مربوط به اهداف درمان، به بررسی محیط درونی و بیرونی کودک نیاز دارد، و دیدگاهی منسجم را ایجاد می کند (مثلاً مایکن بام، ۱۹۷۷). این الگو ضمن این که روی جریان یادگیری و تاثیر قراردادها و الگوها در محیط بیش ترین تاکید را دارد، به محوری بودن نحوه ی پردازش/ اصلاح اطلاعات فرد در شکل گیری تنش های روان شناختی نیز توجه دارد. اصطلاح دو کلمه ای با یک خط به هم مرتبط شده «شناختی ـ رفتاری» به قصد حمله به نقش هیجان ها یا تاثیر زمینه های اجتماعی طراحی نشده است. در عوض، این مفهوم هرمی ست که انسجام راه کارهای شناختی، رفتاری، هیجان گرا و اجتماعی را برای ایجاد تغیـیر در فـرد نشـان می دهـد. رویکرد شناختی ـ رفتاری ضمن این که از اتکا به یک الگوی رفتاری واحد دوری می کند، روابط میان شناخت و رفتار را به موازات وضعیت هیجانی و عملکردی فرد در یک زمینه ی اجتماعی بزرگ در نظر می گیرد.
فرض بر این است که در آسیب شناسی روان، دوران کودکی هم نقشی اولیه و هم نقشی فرعی دارد. برنارد و جویس (۱۹۸۴) برای هیجان یک نقش ابتدایی قایل شده اند، آن ها می گفتند که آسیب شناسی کودک به دلیل مشکلات هیجانی به وجود می آیند. در نوشته های دیگر (مثلاً سانتوستفانو و ریدر، ۱۹۸۴) شناخت و هیجانات به صورت «عوامل واحد و یکسان» در نظر گرفته شده است، بنابراین مفاهیم علت شناختی متعددی مطرح شده اند که قابل مقایسه هستند. بحث این است که وقتی شناخت و هیجان به هم مرتبط هستند، تفاوت در علت بروز برخی اختلالات ممکن است با ارزیابی و تحلیل های شناختی بهتر توجیه شوند درحالی که تغییر داده های مربوط به اختلال دیگری شاید با ارزیابی مستقیم هیجانات آسان تر باشد. با این حال بهتر است برخی اختلالات را عمدتاً به صورت رفتاری تحلیل کرد. کودکان مضطرب وحشت زده رفتار می کنند (اجتناب از موقعیت ها)، آن ها نه تنها برداشت نادرستی از وجود خطر و تهدید در یک محیط معمولی دارند، بلکه نمی توانند تشخیص بدهند و درک کنند که این نوع هیجان ها قابل تعدیل هستند (سوتهام، گرو/ و کندال، ۲۰۰۰). بنابراین همیشه زمینه ی واحدی علت اولیه این اختلالات نیست یا علت خاصی به صورت یکسان بیش ترین پراکندگی را در علائم ایجاد نمی کند بلکه تاثیر شناخت، هیجان، و رفتار در انواع متفاوت مشکلات و اختلالات روان شناختی متغیر است.
از آن جایی که الگوهای رفتاری در جهان پیرامون و تفسیرهای شناختی آن ها در جهان درون افراد به زمینه های اجتماعی / بین فردی (هم سالان و خانواده ی) آن ها مربوط می باشد، دیدگاه شناختی ـ رفتاری باید اهمیت زمینه ی اجتماعی مشکلات را نیز بررسی کند. عوامل اجتماعی / بین فردی نقش مهمی در طرح ریزی های درمانی و پیامدهای آن ها بازی می کند. در جمعیت کودکان و نوجوانان، مرکزیت زمینه ی اجتماعی باید بیش تر مورد تاکید قرار گیرد. در واقع، وجود یک رابطه قانع کننده با هم سالان بخشی حیاتی از سازگاری موفق یک کودک است، و درک روابط با هم سالان و اجتماع برای ارزیابی معنی دار نیازهای یک کودک و موفقیت یک مداخله ی موثر لازم می باشد، به همین ترتیب، نقش خانواده را نباید انکار کرد، چرا که میکروزوم اجتماعی بسیاری از نقش ها و قوانین تعامل اجتماعی آینده ی یک کودک را رقم می زند.
با این حال، شناخت سهم خانواده و هم سالان در آسیب شناسی روانی کودک و نوجوان، فراتر از اطلاعات پژوهشی در دسترس می باشد، و نیاز به اطلاعات بیش تر در این زمینه ها را نمی توان نادیده گرفت. والدین به صورت منظم در بسیاری از برنامه های طرح ریزی شده برای کودکان شان شرکت می کنند با این که شواهد تجربی محدودی درباره ی ماهیت مطلوب شرکت آن ها در درمان در این درمان ها وجود دارد. والدین مشارکت دارند، بله، اما بهترین نتیجه از درگیری آن ها چگونه به دست می آید؟ برای مثال، وقتی والدین اطلاعاتی را در مورد ماهیت مشکل فرزندشان مطرح می کنند در واقع نقشی مشابه با مشاوران دارند. گاهی والدین، هم به نوعی خود مسئول یا تداوم بخش بعضی مشکلات کودک محسوب می شوند، هم مراجعی مشترک برای دریافت درمان به حساب می آیند. می توان والدین را برای همکاری در درمان کودک شان درگیر کرد به این صورت که از آن ها خواست تا اجزای برنامه را در منزل اجرا کنند. مداخلات شناختی ـ رفتاری مسائل اجتماعی / بین فردی را ارزیابی بررسی و در داخل یک برنامه ی درمانی ادغام می کند. درگیر کردن والدین و تغییر نظام خانواده باید در ارتباط با ماهیت درمان و نیازهای کودک صورت بگیرد. مطالعات بیش تر در این حوزه اطلاعات بیش تری را درباره ی درگیرکردن والدین به شیوه ای مطلوب فراهم می کند.

سلامت روان کودکان و نوجوانان و خانواده از ارکان اصلی سلامت هر جامعه ای محسوب می شود. یکی از ابعاد مهم این حوزه ارتقای دانش همگانی و تخصصی در زمینه‎ ی آشنایی با عوامل موثر در شکل گیری سلامت روانی کودکان و نوجوانان و هم چنین عواملی که این سلامت را به خطر می اندازد و راه های پیشگیری و مداخله در این موارد است.
انجمن روان پزشکی کودک و نوجوان ایران در راستای رسالت خود در زمینه ی بالا بردن دانش همگانی و تخصصی و معرفی آخرین دستاوردهای علمی در این زمینه ، اقدام به انتشار سلسله کتاب هایی در زمینه ی بهداشت روان کودکان، نوجوانان و خانواده، کرده است.
هدف از ارائه ی این مجموعه که توسط اساتید و روان پزشکان برجسته ی کشور تالیف می شود، آشنا کردن خانواده های عزیز و متخصصانی که به نوعی با این گروه سنی سر و کار دارند با یافته های علمی جدید در زمینه های مختلف بهداشت روان کودکان و نوجوانان، از جمله فرزندپروری، بیماری های مختلف روان پزشکی، مشکلات رفتاری و هیجانی و... است.
امید است انتشار این کتاب ها ، بتواند گامی هر چند کوچک، در ارتقای سلامت روان فرزندان این مرز و بوم که سازندگان آینده ی کشور خواهند بود، بر دارد.

دکتر مهدی تهرانی دوست
رئیس انجمن روان پزشکی کودک و نوجوان ایران