فیدیبو نماینده قانونی انتشارات دانشگاه تهران و بیش از ۶۰۰ ناشر دیگر برای عرضه کتاب الکترونیک و صوتی است .
کتاب مبانی روان‌شناختی مدیریت رفتار کودکان بی‌قرار و بیش‌فعال

کتاب مبانی روان‌شناختی مدیریت رفتار کودکان بی‌قرار و بیش‌فعال

نسخه الکترونیک کتاب مبانی روان‌شناختی مدیریت رفتار کودکان بی‌قرار و بیش‌فعال به همراه هزاران کتاب دیگر از طریق فیدیبو به صورت کاملا قانونی در دسترس است. تنها لازم است اپلیکیشن موبایل و یا نرم افزار ویندوزی رایگان فیدیبو را نصب کنید.

درباره کتاب مبانی روان‌شناختی مدیریت رفتار کودکان بی‌قرار و بیش‌فعال

در دو دهۀ اخیر به دلایل گوناگون از سوی بسیاری محققان و متخصصان کودکان استثنایی توجه بسیار‌ای نسبت به وضعیت کودکان بیش‌فعال معطوف شده و مقاله‌ها و کتاب‌های گوناگونی در همین ارتباط منتشر شده‌است. بدون تردید نخستین و مهمترین گام در طراحی و اجرای برنامه‌های توان‌بخشی و مدیریت رفتار کودکان بیش‌فعال، ارزیابی جامع ویژگی‌های زیستی، شناختی و عاطفی ایشان و در نتیجه تشخیص دقیق، قبل از اطلاق هرگونه عنوان یا برچسب نادرست است. متأسفانه در بسیاری از موارد، هنگامی‌که کودکی با عنوان بیش‌فعال یا فزون‌کُنش به مراکز خدمات روان‌شناسی یا روان‌پزشکی معرفی می‌شود اغلب روان‌شناسان و روان‌پزشکان محترم با مفروض تلقی کردن تشخیص اولیه و احساس نبود نیاز به ارزیابی‌های بالینی مجدد برنامه‌ها، توصیه‌ها و رویکردهای درمانی مورد نظر خود را برای توان‌بخشی اختلال بیش‌فعالی ارائه می‌کنند. اما تجارب حرفه‌ای مؤلفان این اثر بیانگر آن است که در دهه اخیر بسیاری از کودکانی که با عنوان یا برچسب بیش‌فعالی به خدمات روان‌شناسی معرفی شده‌اند به سادگی با یک ارزیابی بالینی اولیه مشخص شده که این کودکان با وجود نشان دادن برخی از علائم و نشانگان بیش‌فعالی و فزون‌کنشی، در شرایط مطلوب نگرشی و انگیزشی و برخورداری از امنیت روانی و احساس خوشایند عاطفی از دامنه توجه بسیار رضایت‌بخشی برخوردارند. به سخن دیگر درصد قابل‌توجهی از کودکانی که با برچسب بیش‌فعال معرفی می‌شوند فقط مبتلا به یک اختلال رفتاری قابل مدیریت و اصلاح به نام «بی‌قراری» هستند. از جمله اهداف تألیف این اثر، جلب توجه همه کارشناسان و صاحب‌نظران حوزۀ روان‌شناسی و توان‌بخشی کودکان استثنایی به تمیز به‌هنگام و تشخیص افتراقی سریع کودکان بیش‌فعال و کودکان بی‌قرار است.

ادامه...
  • ناشر انتشارات دانشگاه تهران
  • تاریخ نشر
  • زبانفارسی
  • حجم فایل 4.54 مگابایت
  • تعداد صفحات ۲۲۶ صفحه
  • شابک

بخشی از کتاب مبانی روان‌شناختی مدیریت رفتار کودکان بی‌قرار و بیش‌فعال

شما به آخر نمونه کتاب رسیده‌اید، برای خواندن نسخه کامل، کتاب الکترونیک را خریداری نمایید و سپس با نصب اپلیکیشن فیدیبو آن را مطالعه کنید:

فصل دوم: روش ها و معیارهای ارزیابی و تشخیص افتراقی کودکان کم توجه و بیش فعال

مقدمه

فرایند یادگیری بدون تمرکز حواس و توجه لازم نمی تواند انجام پذیرد. یکی از مهم ترین وظایف و مسئولیت های معلمان، پیش از آموزش و در حین آموزش همواره جلب توجه دانش آموزان به برنامه های آموزشی است. بسیاری از دانش آموزان علاوه بر این که از ظرفیت هوشی متوسط و حتی بالاتر از متوسط برخوردار هستند، فقط به لحاظ این که دامنه توجه آنها بسیار اندک است یا خیلی زود و با کمترین محرک های محیطی برانگیخته می شوند قادر نیستند به گونه ای که انتظار می رود موفقیت قابل توجهی در یادگیری مطالب درسی داشته باشند. به عبارت دیگر عملکرد تحصیلی مطلوبی ندارند (افروز ۱۳۹۰، ۱۷۷). گاهی اوقات اختلال کم توجهی و بیش فعالی به عنوان شرایط وابسته به عملکرد معرفی می شود. چون شرایط وابسته به عملکرد در اکتساب مهارت های تحصیلی(۱۰۰) نسبت به مهارت های مقدماتی مشکلات بیشتری به بار می آورد که همین امر، علت نامگذاری آنها به عنوان شرایط وابسته به عملکرد است. دو نکته در مفاهیم و اقدامات تشخیصی باهم ترکیب می شوند، اول آن که تشخیص باید بر اساس گام های منطقی بنا شود، هیچ گونه مشکلی در رابطه با شناخت عمومی (بهره هوشی) یا پردازش اطلاعات(۱۰۱) وجود نداشته باشد. دوم آن که تشخیص باید تعیین کند که به ندرت اتفاق می افتد دانش آموزان یک کلاس، مهارت های پایه تحصیلی یکسانی داشته باشند. باتوجه به این دو پیش فرض می توان حدس زد که دانش آموزی مشکل وابسته به عملکرد دارد اما مشکل او وابسته به مهارت های تحصیلی وی نیست. بدیهی است که در این وضعیت، دانش آموز برای ارزیابی ارجاع داده می شود. اغلب فرایند حل این مشکل، از طریق تیم پیش از ارجاعِ مدرسه محور(۱۰۲) انجام می شود، شاید مشکلی در اجرای مهارت وجود داشته باشد. بنابراین، اقدامات تشخیصی هستند که احتمال بروز را تعیین می کنند. البته احتمال های دیگری هم وجود دارد به عنوان مثال، ممکن است دانش آموزان هم در مهارت تحصیلی و هم در عملکرد مشکل داشته باشند (وودریچ و اشمیت، ۲۰۰۶).
گاهی اوقات ارزیابی جزییات است که واقعیت را آشکار می سازد (اگرچه فرایند پیش از ارجاع(۱۰۳)، باید بیشتر دانش آموزانی را که نقص در مهارت های پایه تحصیلی ندارند را شناسایی کند و مانع از ارجاع مجدد(۱۰۴) آنها برای ارزیابی کامل شود) همچنین، احتمال دارد مشکلات عملکردی دیگری مانند عقب ماندگی ذهنی یا ناتوانی یادگیری به غیر از این سه شرایط (اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع ترکیبی، از نوع کم توجهی یا بی توجهی، از نوع بیش فعالی- تکانشگری) که در این کتاب معرفی می شوند، وجود داشته باشند.
بیشتر دانش آموزان در پیشرفت مطلوب مهارت های تحصیلی در مدرسه مشکل دارند که علت آن مواردی از این قبیل است: مشکلات روان شناختی(۱۰۵)، فشارهای محیطی، کمبود حمایت از طرف خانواده یا آموزش نامناسب. در این مواقع استفاده از مشاوره رفتاری اثرگذار است. بخصوص ضروری است که مشاور یا روان شناس مدرسه(۱۰۶) و والدین همه باهم، مشارکت داشته باشند (شرایدن، ایگل، کوان و مایکلسون(۱۰۷)، ۲۰۰۱). احتمال دارد حتی با جایگزین کردن دانش آموز، در یک سیستم طبقه بندی هیچ اقداماتی انجام نشود. علاوه براین ممکن است هیچ گونه اقدامات درمانی تخصصی از طرف روان شناس مدرسه ارائه نشود (بارکلی، ۲۰۰۴).
انجمن روان شناسی امریکا (۱۰۸)برای ارزیابی کودکان برای اختلال کم توجهی و بیش فعالی خواستار کمک از خانواده ها، معلمان، متخصصان دیگر یا مراقبان غیر والد است. چون آنها می توانند مشکلات مدرسه ای کودکان مانند بی توجهی، رفتارهای مخرب در کلاس، پیشرفت تحصیلی ضعیف، ایجاد و حفظ ارتباطات نامناسب یا عزت نفس پایین را گزارش کنند.

استدلال هایی برای ارزیابی اولیه یا ارجاع افراد با اختلال کم توجهی و بیش فعالی

ارزیابی اولیه و مشخص کردن علت مراجعه افراد ضرورت دارد چرا که احتمال دارد افراد به علت های مختلفی مانند موارد زیر به متخصصان مراجعه کنند پس:
۱- هر کسی که به مراجع نزدیک می شود او را فردی با اختلال کم توجهی و بیش فعالی می داند و ویژگی های او را تشخیص می دهد.
۲- مراجعان (اغلب نوجوانان یا بزرگسالان) اطلاعاتی درباره اختلال کم توجهی و بیش فعالی دارند و نشانه های مرتبط با آن را تشخیص می دهند.
۳- یکی از خویشاوندان از قبل اختلال کم توجهی و بیش فعالی داشته و این امر سبب آگاهی مراجع از اختلال کم توجهی و بیش فعالی در خودش شده است (به عنوان مثال کودکی که اختلال کم توجهی و بیش فعالی تشخیص داده شده یکی یا هر دو والدینش نیز همین طور فکر می کنند).
۴- مشکلات کارکردی وجود دارد که مراجع آنها را نشان می دهد (مانند مشکلات رفتاری یا توجهی، مشکلات تحصیلی، مشکلاتی در تکالیف تحصیلی، مدیریت زمان، رانندگی و یا مشکلات زناشویی(۱۰۹))، و این موارد به عنوان تبیین های احتمالی از پیش نیاز های اختلال کم توجهی و بیش فعالی هستند.
برخی از متخصصان درمورد خودارجاعی(۱۱۰) افراد مبتلا، برای تشخیص احتمالی اختلال کم توجهی و بیش فعالی هشدار می دهند. متخصصان به این موارد مضنون هستند که فرد مبتلا به احتمال زیاد دارو، انطباق سازی یا تبیین دیگری را برای مشکلات خود جستجو می کند. تجربیات بالینی نشان داده است که این موارد به طور مکرر اتفاق می افتند (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱).
***
نکته کاربردی: این گونه فکر کنید که خودارجاعی، تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی را تضمین نمی کند و برای فرد هیچ محدودیتی به همراه ندارد.
***

روش ها و معیارهای ارزیابی اختلال کم توجهی و بیش فعالی

روش های ارزیابی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی عبارت است از:
۱- مشاهده کودک
۲- مصاحبه با کودک، والدین و معلم
۳- بررسی سوابق تحصیلی کودک
۴- بررسی نتایج آزمون های هوش و پیشرفت تحصیلی
۵- مقیاس های درجه بندی که از سوی معلمان، والدین و یا هم سالان تکمیل شده باشند.
۶- آزمایش های پزشکی (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱).
- هدف نهایی از ارزیابی تعیین این مسئله است که آیا کودک دارای معیارهای تشخیصی اختلال کم توجهی و بیش فعالی است؟ یا آیا احتمال دارد شرایط دیگری محرک آن باشد؟ یا این شرایط رد می شوند. بنابراین در ابتدا یک بررسی فیزیکی کامل توصیه می شود.
- اثبات تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی شامل فرضیه های اطلاعاتی از منابع چندگانه(۱۱۱) همراه با والدین به عنوان شرکت کنندگان اصلی در فرآیند سنجش می شود. همچنین نشانه های رفتاری کودک باید در مکان های مختلف (در خانه، در مدرسه و باهم سالان) خود را نشان دهد.
- اطلاعات مربوط به نشانه های رفتاری کودک از طریق ارتباط با خانواده یا مراقبان کودک، مصاحبه با کودک، مشاهدات رفتاری، مقیاس های رفتاری (که توسط والدین و معلمان تکمیل می شوند)، گزارش های مدرسه و دیگر ارزیابی های تکمیلی (آزمون های پیشرفت، ارزیابی های روانی، آموزشی، نحوه سخن گفتن و زبان) به دست می آید.
- پرسشنامه ها و مقیاس های رفتاری به صورت اختصاصی و کیفی برای کودکان اختلال کم توجهی و بیش فعالی توسعه داده شده اند. مانند مقیاس اختلال کم توجهی و بیش فعالی کانر یا مقیاس علامتی DSM-IV (که هر دو والد و معلم آن را تکمیل می کنند) که به طور مطلوبی تفاوت میان کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی و کودکان بدون آن را نشان می دهد. رایج ترین آزمون برای ارزیابی اختلال کم توجهی و بیش فعالی آزمون استروپ است. این آزمون، برای کسانی که توانایی خواندن دارند به کار می رود، فرد باید نام رنگ را بیان کند نه اینکه رنگ را بخواند. این آزمون سه خروجی دارد پاسخ صحیح، پاسخ غلط و سرعت. آزمون برج لندن نیز برای ارزیابی کارکردهای اجرایی به کار می رود که در آن تعداد حرکت و زمان مهم است.
- اگر کودک زمان قابل ملاحظه ای را در محیط سازمان یافته دیگری مانند برنامه بعد از مدرسه صرف کند، پرسشنامه مخصوص اختلال کم توجهی و بیش فعالی می تواند برای ارزیابی او در این زمینه نیز مورد استفاده قرار گیرد.
- گوناگونی موقعیت ها در نشانه های اختلال کم توجهی و بیش فعالی، این شرایط را فراهم می سازد که روان شناس، اطلاعات جامعی را از همه کسانی که کودک را در مجموعه ای از موقعیت ها مشاهده می کنند، به دست آورند. مشاهده رفتارهای کودک و ارتباط متقابل میان والد و کودک در اتاق انتظار کلینیک و در طول مصاحبه هم می تواند در ارزیابی نشانه های اختلال کم توجهی و بیش فعالی کودک موثر باشد.
- موضوع دیگری که در تشخیص و ارزیابی کودک با اختلال کم توجهی و بیش فعالی اهمیت دارد، جنس و نژاد(۱۱۲) است. روان شناسان باید از تفاوت های بین فرهنگی، هنجارهای مرتبط با هر فرهنگ، انتظارات کودکان و والدین و استعداد سلامت روانی که ممکن است روی جستجوی رفتارهای درمانی تاثیر گذارند، آگاه باشند (کویج، بجروت و بلک ول، ۲۰۱۰).
برخی از والدین علائم بی توجهی، بیش فعالی و تکانشگری را مدت ها قبل از ورود کودک به مدرسه مشاهده می کنند. ممکن است علاقه کودک به بازی یا تماشای تلویزیون و برخی فعالیت های دیگر کم شود یا به گونه ای کنترل ناپذیر به اطراف بدود، اما چون سرعت رشد و تحول کودکان متفاوت است و شخصیت(۱۱۳)، مزاج(۱۱۴) و سطح انرژی متفاوتی دارند، برای تعیین این که آیا رفتار کودک با سن او تطابق دارد، باید از نظر متخصصان استفاده شود (بارکلی، ۲۰۰۶).
تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی، باید فقط زمانی داده شود که اطلاعات مربوط به کودک با دقت جمع آوری شده و کودک مزبور به وسیله یک روان پزشک و یک روان شناس با تجربه مورد بررسی دقیق قرار گرفته باشد، همچنین این بررسی باید برای مدتی ادامه یافته باشد. برای تعیین چگونگی رفتار کودک در مدرسه، جویا شدن نظر معلم و مدیر مدرسه در این مورد ضروری است. قبل از تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی باید تمام عوامل تاثیرگذار دیگر مانند عوامل روانی، جسمانی، حسی، حرکتی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی مورد توجه قرار گیرند تا اگر اختلالی در کودک وجود دارد به علت این عوامل نباشد. در حال حاضر، علت های اختلال کم توجهی و بیش فعالی با وجود این که یک اختلال رایج و متداول است به طور کامل شناخته شده نیست، این احتمال وجود دارد که این اختلال ناشی از مجموعه ای پیچیده از عوامل مانند وراثت(۱۱۵)، عوامل محیطی، بدکاری نواحی گوناگون مغز و سطح فعالیت انتقال دهنده های عصبی(۱۱۶) باشد (کویج، بجروت و بلک ول، ۲۰۱۰).

ملاحظاتی در تشخیص کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی

بیشتر روش های مناسبی که برای تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی به وجود آمده اند به طور مستقیم در معیارهای DSM-IV-TR پیگیری شده و به دقت مورد ارزیابی قرار گرفته اند. باتوجه به این که یک کودک زمانی مبتلا به اختلال کم توجهی و بیش فعالی تشخیص داده می شود که اطلاع دهندگان (اغلب والدین یا معلمان) وجود شش نشانه یا بیشتر را درمورد بیش فعالی- تکانشگری و شش نشانه را درمورد بی توجهی گزارش کنند. مصاحبه با والدین، معلمان، خودِ کودک و مروری بر نمونه فعالیت ها و کارت های گزارش، همراه با تاریخچه پزشکی و تحولی برای شناسایی مقدماتیِ وجود نشانه های ضروری و تصمیم گیری لازم هستند تا توجیه مناسبی برای ارزیابی تکمیلی باشند. برای آن که اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کودک تایید شود این نشانه ها باید به اندازه اثربخشی وجود داشته باشند، علت نارسایی ها در حوزه های چندگانه بوده و مشکلات قبل از هفت سالگی پدید آمده باشند. همچنین لازم است با مواردی مانند درخودماندگی، اضطراب و کم توان ذهنی، بهتر تبیین نشود (انجمن روان پزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).
قابل ذکر است که اختلال کم توجهی و بیش فعالی به روش های متفاوتی از اختلال های دیگر متمایز می شود، این روش ها وابسته به سبب شناسی(۱۱۷)، تاریخچه زندگی و روش های درمانی هستند. احتمال دارد روان شناسان برای جمع آوری اطلاعات، به گرفتن پیشینه های روان سنجی توسط مقیاس های درجه بندی رفتار به عنوان منبع تکمیلی (و گاهی اوقات جایگزین) اعتماد کنند. این مقیاس ها به دو سوال اصلی زیر که در ارتباط با معیارهای تشخیصی هستند کمک می کنند:
۱- آیا سطوح قابل توجهی از نشانه های اختلال کم توجهی و بیش فعالی وجود دارد؟
۲- آیا شرایط روان پزشکی دیگری (که ممکن است علت اصلی باشند) نهفته(۱۱۸) هستند؟
بیشتر روان شناسان مدرسه با مقیاس های گسترده درجه بندی برای ارزیابی گروهی از نشانه ها و مقیاس های کوتاه درجه بندی برای شناسایی مقدماتی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، به طور انحصاری آشنا هستند. پژوهش های اخیر بیانگر این مطلب هستند که در میان مقیاس های کوتاه که از روایی(۱۱۹) و پایایی(۱۲۰) مطلوبی برخوردارند می توان مقیاس های ارزیابی اختلال نارسایی توجه(۱۲۱) (ADDES؛ مک کارنی(۱۲۲)، ۱۹۹۵)، مقیاس درجه بندی اختلال کم توجهی و بیش فعالی(۱۲۳) (ADHD-IV؛ دوپال، پوور، آنستاپولوس و رید(۱۲۴)، ۱۹۹۸) و مقیاس درجه بندی تجدید نظر شده کانر(۱۲۵) (CRS-R؛ کانر، ۱۹۹۷؛ دمارای، الیتینگ و اسچافر(۱۲۶)، ۲۰۰۳) را نام برد. اغلب برای ارزیابی نشانه گروه های روان پزشکی دیگر از مقیاس های ارزیابی های گسترده مانند نظام ارزیابی مبتنی بر تجربه آخنباخ(۱۲۷) (ASEBA) استفاده می شود (آخنباخ و رسکورلا(۱۲۸)، ۲۰۰۱)، این مقیاس شامل چک لیست رفتاری کودک(۱۲۹) (CBCL) و فرم گزارش معلم(۱۳۰) (TRF) است. یا از مقیاس نظام ارزیابی رفتاری کودکان(۱۳۱) (BASC-2) استفاده می شود که شامل مقیاس درجه بندی والدین(۱۳۲) و مقیاس درجه بندی معلم(۱۳۳) است (رینولدز و کامفایوز(۱۳۴)، ۲۰۰۴). مدارک و شواهد موجود از ویرایش اصلی BASC-2و CBCL و TRFهمگی به طور منطقی کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی را از سایر کودکان متمایز می کنند (واگهن، ریسکو، هیند و هال(۱۳۵)، ۱۹۹۷).
یک مطالعه پس رویدادی نشان داد که مقیاس درجه بندی والدین BASC-2، کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی را بهتر از CBCL آخنباخ شناسایی می کند، اگرچه هر دو مقیاس برای ارزیابی اختلال کم توجهی و بیش فعالی مناسب هستند ولی اغلب BASC-2 به کار برده می شود. احتمالا نسخه های جدید این ابزارها، اثربخشی مشابهی مانند نسخه های قبلی خود دارند (استراندر، وینفرت، یارنولد و آگوست(۱۳۶)، ۱۹۹۸).
این ابزارهای درجه بندی گسترده برای مقایسه کودکان در نمونه های استاندارد از نمرات T استفاده می کنند، همچنین درجه بندی توسط والدین و معلمان ابعاد گسترده ای دارد که شامل بیش فعالی- تکانشگری و بی توجهی می شود. ابزارهای فوق می توانند در تشخیص های مرتبط به یکدیگر (مانند اضطراب و افسردگی) باهم رقابت کنند. برای مثال بیشتر مقیاس های درجه بندی رفتار مانند BASC-۲ به صورت نمرات T گزارش می شوند و در اغلب موارد نمره ۷۰ یک دامنه بالینی محسوب می شود که نشانگر وجود سطوح قابل توجهی از رفتارهای مشکل زا است. متخصصان در ارزیابی کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع ترکیبی در خرده مقیاس ضربه زدن(۱۳۷) بیش فعالی- تکانشگری و بی توجهی نمره T آنها را نزدیک به ۷۰ برآورد می کنند. از ترکیب مقیاس های والدین و معلمان می توان برای اعمال نظر در توجه به چالش های بحرانی برای تصمیم گیری درمورد درون گذاری ها و برون گذاری ها کمک گرفت (منینگ و میلر، ۲۰۰۱). متاسفانه مقیاس های درجه بندی و پرسشنامه ها بی سروصدا نیستند. چالش های پیش رو در ملاحظات تشخیصی مشکلات عملکردی عبارتند از:
۱- آیا در واقع دانش آموزان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی به مهارت های شناختی، پردازش اطلاعات و مهارت های تحصیلی نیاز دارند؟
۲- آیا در واقع دانش آموزان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی به موفقیت در سطوح مختلف تحصیلی نیاز دارند؟
۳- باید بهره هوشی دانش آموز چقدر باشد تا مشکل او وابسته به هوش نباشد؟
۴- از کدام یک از مقیاس های پردازش اطلاعات استفاده شود؟
۵- وقوع چه حالتی قابل استناد است؟
اگرچه برخی از پژوهش ها ارزیابی بهره هوشی را پیشنهاد کرده اند (مانند خرده آزمون اطلاعات و حافظه ارقام در آزمون وکسلر) که توجیه دقیقی برای شناسایی وجود اختلال کم توجهی و بیش فعالی است (اسسمانی، مک اینتاش، فلیپس و ریزا(۱۳۸)، ۲۰۰۱).
به هر حال مجبور هستیم در تفسیر این مقیاس ها برای متمایز کردن هشدار دهیم. هیچ گونه شواهدی از حساسیت کافی و اختصاصی برای استفاده از این تکنیک ها برای اهداف بالینی وجود ندارد. امکان دارد نمرات افسردگی به دست آمده از این دو خرده آزمون به خاطر تنوع گسترده ای از شرایط به غیر از اختلال کم توجهی و بیش فعالی باشد. وقتی یک مشکل عملکردی مانند اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع ترکیبی به عنوان یک مشکل بروز می کند تقریبا تمام ارزیابی های روان سنجی ضروری هستند. اظهارنظر ارزیابی کننده باید چیزی به جز، سطوح بالای پیشرفت یا برخورداری از مهارت های تحصیلی خوب باشد. محتوای این ایده ها از برخی ارزیابی های کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی بدون اجرای مجموعه آزمون های جامع(۱۳۹) در کلینیک های بالینی نشات می گیرد. این موارد از هماهنگی جمعی تاریخچه آموزشی جزییات و غربالگری(۱۴۰) دانش آموزان در مشکلات درسی به دست آمده اند. این کودکان هیچ گونه تاریخچه ای از مشکلات اکتسابی در مهارت های خواندن، نوشتن و ریاضی ندارند، عملکرد متوسطی در حوزه های تحصیلی نشان داده اند و ممکن است هیچ نیازی به ارزشیابی جامع(۱۴۱) در زمینه مهارت های شناختی و پردازش اطلاعات نداشته باشند (وودریچ و اشمیت، ۲۰۰۶).
برای این کودکان تایید نشانه های اختلال کم توجهی و بیش فعالی، با برون گذاری احتمالات روان پزشکی رقیب و سپس ارجاع برای ارزیابی مقدماتی شروع می شود. استفاده از آزمون های دیگر روانشناختی مانند ارزیابی های روان سنجی مستقیم کنترل توجه و تکانه یا ارزیابی غیرمستقیم کارکرد اجرایی نیز مورد تردید است. با یک نگاه سطحی به نظر می رسد ارزیابی توجه یا تکانشگری با کمک آزمون های استاندارد روان سنجی به طور کامل عملی باشد. بسیاری از روانشناسان با تکالیف باطل سازی یا آزمون های رفتن- نرفتن آشنا هستند که محتوای آنها به ترتیب باتوجه پایدار و کنترل تکانه وابسته قلمداد شده است. به عنوان مثال تکلیف علامت ایستادن (یک آزمون رایج کامپیوتری که در پژوهش های مربوط به اختلال کم توجهی و بیش فعالی برای کنترل تکانه به کار می رود) به طور مستند، مشکلات مربوط به کنترل تکانه را در کودکان اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع ترکیبی نشان داده است (نیگ، بلاستی، هانگ- پلوک و رپلی، ۲۰۰۲).
با این وجود بسیاری از آزمون های صریح کنترل تکانه و کارکرد اجرایی در تایید یا عدم تایید وجود اختلال کم توجهی و بیش فعالی در بخش های عملی، کارآیی خوبی نداشته اند. این حقیقت تاسف انگیز است که بیشتر آزمون های کارکرد اجرایی پیشرفته که برای برنامه ریزی(۱۴۲)، قضاوت(۱۴۳)، خودکارآمدی(۱۴۴) و کنترل تکانه ساخته شده اند با کارکرد لوب پیشانی(۱۴۵) مغز مرتبط هستند (دنکلا(۱۴۶)، ۱۹۹۴). اغلب این آزمون ها به تفاوت متوسط گروه های کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی و یکسان سازی کنترل آنها می پردازد. پنینگتون(۱۴۷) (۲۰۰۲) اشاره کرده است که در مقیاس درجه بندی رفتاری به طور متوسط، اندازه اثر همخوانی آزمون های کارکرد اجرایی (انحراف استاندارد میانگین گروه اختلال کم توجهی و بیش فعالی در مقایسه با انحراف استاندارد میانگین گروه کنترل) تنها ۵ /۰ تا ۵/ ۱ انحراف معیار بالاتر یا پایین تر از گروه هایی به جز گروه خودشان است. حتی مهم تر این که تقریباهمه ابزار های کارکرد اجرایی توانایی پیشگویی وجود اختلال کم توجهی و بیش فعالی یا نبود آن را ندارند (توان پیشگویی مثبت یا منفی بودن حضور اختلال کم توجهی و بیش فعالی را ندارند) (بارکلی و گرودزینسکی(۱۴۸)، ۱۹۹۴). علاوه بر این موارد، قاعده عمومی، توان ارتباط آزمون های عملکرد پیوسته کامپیوتر محور(۱۴۹) (CPT) را نشان داده است. به عنوان مثال، CPT شامل آزمون عملکرد پیوسته- ویرایش دوم (کانر، ۲۰۰۰)، نظام تشخیصی گوردون (گوردون(۱۵۰)، ۱۹۹۱) و آزمون متغیرهای توجه (گرینبرگ، کورمن و کیندسچی(۱۵۱)، ۱۹۹۷) می شود. اغلب آزمون های عملکرد پیوسته، شرایطی برای ارائه محرک های به نسبت سریع و جاری فراهم می کنند. وقتی محرک های هدف آشکار می شود نیاز به بررسی پاسخ است. اغلب این آزمون ها، یک پیش نیاز تداعی کننده برای بازداری از پاسخ در عدم حضور محرک غیر هدف را در بر می گیرند. بنابراین، بیشتر آنها مبتنی بر توجه مداوم و بازداری پاسخ هستند در صورتی که نیاز به مهارت های شناختی بالایی ندارند (در واقع، اغلب آزمون های عملکرد پیوسته به طور کامل ساده هستند) مانند تکنیک های بالینی گسترده و لذت بخش که بدنه حمایت های پژوهشی هستند (ریسکو، رینولدز، لو و موری(۱۵۲)، ۲۰۰۲). برای مثال تکالیف شادِ نظام تشخیصی گوردون تعدادی عدد تک رقمی را در ابتدای بخش دوم معرفی می کند. تکلیف کودک این است که منتظر ظاهر شدن اعداد در یک دستور خاص باشد (برای مثال عدد ۴ به دنبال عدد ۷) و با فشار فوری به یک دکمه پاسخ دهد پاسخ های صحیح توسط یک سیستم کامپیوتری ثبت می شوند، هنگام شکست در پاسخدهی به محرک هدف، زنگ هشدار به صدا درمی آید. وقتی که نمرات غیرطبیعی هستند برخلاف سایر ارزیابی های کارکرد اجرایی، توان پیشگویی مثبت و بالایی در تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی دارد (۹۰ تا ۱۰۰ درصد). اما وقتی نمرات طبیعی و نرمال هستند این آزمون توان پیشگویی متوسط دارد (اغلب حدود ۵۰ درصد) (بارکلی و گرودزینسکی، ۱۹۹۴).
این موارد ارزش هایی بودند که در شرایط ساختگی (آزمایشی) به دست آمده اند (۵۰ درصد افراد گروه نمونه دارای اختلال کم توجهی و بیش فعالی و ۵۰ درصد باقیمانده گروه کنترل بودند) احتمال دارد توانایی های مشابه در بخش بالینی وجود نداشته باشد. به هر حال وقتی احتمال اختلال کم توجهی و بیش فعالی قطعی است، برخی کلینیک ها از مداخله های والدین، معلمان، مقیاس های درجه بندی و آزمون های روان سنجی عمومی با آزمون عملکرد پیوسته حمایت می کنند. در این شرایط اغلب فرض می شود که نمره های طبیعی (نرمال) نقش کمتری در درون گذاری یا برون گذاری این اختلال داشته باشد (توان پیشگویی منفی ضعیف است) اما نمره های غیرطبیعی به تشخیص کمک می کنند (توان پیشگویی مثبت قوی است). آزمون های عملکرد پیوسته توان بالقوه و پتانسیل دانش موثر و پویا در این زمینه را داشته و نیاز به تایید وجود اختلال کم توجهی و بیش فعالی ندارند، بخصوص همه کلینیک های ارزیابی کودکان، آزمون های عملکرد پیوسته را در گروه آزمون های استاندارد خود انتخاب نمی کنند. بدیهی است که تعداد کمی از روانشناسان مدرسه از تکنیک های آزمون عملکرد پیوسته استفاده می کنند. بیشتر روان شناسان مصاحبه و مقیاس های درجه بندی را ترجیح می دهند (وودریچ و اشمیت، ۲۰۰۶).

ملاک های تشخیصی اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کودکان

در چهارمین ویرایش تجدیدنظرشده راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی آمریکا (DSM-IV-TR)، تصمیم گیری تشخیصی با تمرکز بر روی ۹ مورد از نشانه های دسته بندی شده است که مربوط به نشانه های بی توجهی و بیش فعالی- تکانشگری است (جدول ۱- ۲). باید در نهایت، والدین و یا معلم وجود کمتر از شش مورد این رفتارها را برای تشخیص کم توجهی و بیش فعالی به طور انحصاری برای نوع بی توجهی یا نوع بیش فعالی- تکانشگری مشخص کنند. برای تشخیص نوع ترکیبی اختلال کم توجهی و بیش فعالی باید بیش از شش مورد از هر دو نوع اختلال حضور داشته باشند. چنین رفتارهایی باید پیش از سن هفت سالگی، در مدت کمتر از ۶ ماه اتفاق افتد و فراوانی وقوع آن بالاتر از سطح رشدی کودکان یا هم سالان آنها بیان شده باشد. علاوه بر این، این موارد باید در ۲ موقعیت یا بیشتر رخ دهد، تاثیر آشکاری بر عملکردهای روان شاختی داشته باشد و منجر به دیگر انواع بیماری های ذهنی یا ناتوانی های یادگیری نشود که ممکن است حضور آنها آشکارتر باشد (انجمن روان پزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

جدول ۱- ۲. ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال کم توجهی و بیش فعالی
***
الف) گزینه ۱ یا ۲
۱) ۶ مورد یا بیشتر از نشانه های زیر درمورد بی توجهی، که باید حداقل به مدت ۶ ماه با درجاتی از ناسازگاری و از هم گسیختگی سطح رشدی دوام داشته باشد.
نوع بی توجهی
* اغلب در توجه به جزییات دچار گرفتاری شده و از روی بی دقتی در تکالیف مدرسه، کارها یا فعالیت های دیگر مرتکب اشتباه می شوند.
* اغلب در حفظ توجه در انجام تکالیف یا فعالیت های دیگر مشکل دارند.
* بیشتر اوقات به نظر می رسد زمانی که با آنها صحبت می شود، گوش نمی کنند.
* اغلب نمی توانند دستورالعمل ها را پیگیری کنند و در تمام کردن تکالیف مدرسه، کارها یا سایر فعالیت ها دچار مشکل می شوند (این مشکل از نافرمانی یا ناتوانی در درک دستورالعمل ها ناشی نمی شود).
* بیشتر اوقات در سازمان دهی تکالیف و وظایف، مشکل دارند.
* اغلب از تکالیفی که نیاز به تلاش ذهنی پایدار دارد (مانند تکالیف مدرسه یا خانه) اجتناب کرده، آن را دوست ندارند یا بی میلی نشان می دهند.
* اغلب وسایل خود را گم می کنند (مانند اسباب بازی ها، وسایل مدرسه، مدادها، کتاب ها یا سایر وسایل).
* اغلب به راحتی توسط محرک های نامربوط دچار حواسپرتی می شوند.
* بیشتر اوقات فعالیت های روزانه خود را فراموش می کنند.

۲) ۶ مورد یا بیشتر از نشانه های زیر درمورد بیش فعالی- تکانشگری، که باید حداقل به مدت ۶ ماه با درجاتی از ناسازگاری و از هم گسیختگی سطح رشدی دوام داشته باشد.
نوع بیش فعالی
* اغلب بی قرار و کم توجه هستند و سر جای خود پیچ و تاب می خورند.
* اغلب جای خود را در کلاس یا دیگر موقعیت ها که از آنها انتظار می رود سر جای خود بنشینند، جای خود را ترک می کنند.
* اغلب در موقعیت های نامناسب به سرعت می دوند یا می پرند (در نوجوانان و بزرگسالان ممکن است این حالت به شکل احساس بی قراری بروز کند).
* اغلب در بازی یا مشارکت در فعالیت های اوقات فراغت به شکل آرام، مشکل دارند.
* بیشتر اوقات در حال حرکت هستند گویی که موتوری روی آنها سوار کرده اند.
نوع تکانشگری
* اغلب قبل از این که سوال تمام شود، با عجله پاسخ می دهند.
* بیشتر اوقات در منتظر ماندن برای نوبت مشکل دارند.
* اغلب صحبت های دیگران را قطع کرده یا مزاحمت ایجاد می کنند (مانند پریدن در صحبت های دیگران).

ب) بعضی از نشانه های بیش فعالی- تکانشگری یا بی توجهی که مشکل ایجاد کرده اند قبل از هفت سالگی وجود دارند.
پ) بعضی از نشانه ها در دو یا بیش از دو موقعیت مشاهده می شوند (مانند مدرسه، خانه یا محل کار).
ت) باید به طور واضح، مشکلات قابل توجهی در عملکردهای اجتماعی، تحصیلی یا شغلی ایجاد شود.
ث) این نشانه ها در طی اختلال رشدی فراگیر، اسکیزوفرنی یا اختلال های روان پریشی دیگر به طور مکرر بروز نمی کنند و نمی توان آن را با اختلال روانی دیگر مانند اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تجزیه ای یا اختلال شخصیت به نحو بهتری تبیین کرد.
توضیحات: در صورتی که از قسمت الف فقط نشانه های گزینه ۱ وجود داشته باشد اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع بی توجهی است. چنانچه از قسمت الف فقط نشانه های گزینه ۲ وجود داشته باشد اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع بیش فعالی- تکانشگری است. اگر از قسمت الف هم نشانه های گزینه ۱ و هم نشانه های گزینه ۲ وجود داشته باشد اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع ترکیبی است. افرادی که اخیراً، برخی نشانه ها را دارند ولی با هیچ یک از ملاک ها مطابقت نمی کند در وضعیت بهبود نسبی قرار دارند.
***
برگرفته از انجمن روان پزشکی آمریکا (۲۰۰۰). حق چاپ با انجمن روان پزشکی آمریکا ۲۰۰۰. چاپ مجدد با اجازه.

تشخیص افتراقی اختلال کم توجهی و بیش فعالی

چندین اختلال از نظر علایم با اختلال کم توجهی و بیش فعالی مشابه هستند و تعدادی از آنها ممکن است همزمان با این اختلال وجود داشته باشند.
- کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی که همزمان دچار اختلال سلوک و یا اختلال نافرمانی مقابله ای نیستند، رفتارهای ضد اجتماعی(۱۵۳) ندارند و اگر هم این رفتارها را نشان دهند به صورت تصادفی و در ارتباط با مسایل اجتماعی است. برای مثال آنها ممکن است گاهی به هنگام بازی با بچه های دیگر به دلیل این که بیش فعالی آنها با بی توجهی همراه است و این مسئله در بازی، اختلال ایجاد می کند با کودکان دیگر درگیر شوند و مشکل پیدا کنند در حالی که کودکان با اختلال سلوک که اختلال کم توجهی و بیش فعالی ندارند، رفتارهایشان پخته تر و با تمرکز بیشتری همراه است.
- کندذهنی و نقص تمرکز در افراد افسرده و نیز پراکندگی تمرکز و پرحرفی در افراد مانیک(۱۵۴) ممکن است با اختلال تمرکز در کودکان مانیک مبتلا به اختلال کم توجهی و بیش فعالی اشتباه شود که رفتارهای تکانه ای کودکان مانیک بیش از کودکان مبتلا به اختلال کم توجهی و بیش فعالی است.
- در دهه ۷۰، بسیاری از صاحبنظران به علت خلق تحریک پذیر کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی تصور می کردند که علایم اختلال کم توجهی و بیش فعالی با علایم افسردگی و یا دیگر اختلال های خلقی(۱۵۵) همپوشی دارد، اگرچه اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک قالب رفتاری مزمن است که قبل از ۷ سالگی وجود دارد و اغلب کودکان مبتلا به آن دارای خلق طبیعی هستند، در حالی که اختلال های خلقی دوره ای بوده و اغلب بعد از ۷ سالگی به وجود می آیند.
- اضطراب در کودکان نیز می تواند حالت های تکانه ای را بوجود آورد که با اختلال کم توجهی و بیش فعالی اشتباه گرفته می شود. البته کودکان مبتلا به اضطراب قادر به بیان اضطراب یا ترس خود هستند. همچنین اضطراب با داروهای محرک درمان نمی شود.
- اختلال کم توجهی و بیش فعالی به راحتی از اختلال های رشدی فراگیر(۱۵۶) قابل افتراق است زیرا اختلال های رشدی فراگیر، خود را به شکل آشکاری با علایم نارسایی در گفتار، رفتارهای اجتماعی و رشد شناختی نشان می دهند و اکثراً در سنین ۱ تا ۲ سالگی مشخص می شوند.
- اسکیزوفرنی(۱۵۷) در سنین قبل از شروع مدرسه تشخیص داده نمی شود و در سنین ابتدایی مدرسه به ندرت تشخیص داده می شود اما می تواند باعث مشکلاتی در تمرکز شود.
- در کودکان آهسته گام نیز زمانی تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی داده می شود که علایم، ناشی از سن عقلی آنها نباشد.
- برخی از داروهای ضد تشنج(۱۵۸) نیز می توانند باعث ایجاد علایم اختلال کم توجهی و بیش فعالی شوند که باید از اختلال کم توجهی و بیش فعالی واقعی تشخیص داده شوند.
- بسیاری از کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی مشکلات معناداری در عملکردهای تحصیلی مانند انجام دادن تکالیف به دشواری، توجه از هم گسیخته در تکالیف خانه و مدرسه و مهارت های مطالعه ضعیف را نشان می دهند. علاوه بر این، تقریباً ۲۵ درصد این کودکان در مهارت های تحصیلی به طور معناداری از سطح متوسط پایین تر هستند و به عنوان کودکان با ناتوانی در یادگیری شناخته می شوند.
- این واقعیت که مشکلات تحصیلی همواره با اختلال کم توجهی و بیش فعالی در ارتباط هستند، اشاره برای داری برای ارزیابی و درمان این دانش آموزان به وجود می آورد. ارزیابی اختلال کم توجهی و بیش فعالی علاوه بر این که مبتنی بر مشکلات کنترل رفتار است، شامل ارزیابی عملکردهای تحصیلی هم می شود. در این موارد، برنامه های مداخله ای که برای درمان اختلال کم توجهی و بیش فعالی طراحی شده است باید شامل رفتارهای هدفمند در ارتباط با عملکردهای تحصیلی باشد. در مواردی که کودک هم اختلال کم توجهی و بیش فعالی و هم ضعف در مهارت های تحصیلی دارد، درمان باید در برای بهبود هر دو مشکل فراهم شود.
- نوعی ارتباط پیوسته و معنادار بین اختلال کم توجهی و بیش فعالی و اختلال در مهارت های تحصیلی وجود دارد. به هر حال، توجه به این مطلب ضروری است که ارتباط بین اختلال کم توجهی و بیش فعالی و ناتوانی های یادگیری کامل نیست و تنها بین این دو اختلال، ارتباط وجود ندارد بلکه اختلال های دیگری هم هستند که با این اختلال مرتبط هستند. در واقع، در حدود ۵۰ درصد از کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ناتوانی های یادگیری دارند و حدود ۲۵ درصد از دانش آموزان با ناتوانی های یادگیری، دارای اختلال کم توجهی و بیش فعالی هستند. بنابراین باید این نکته را در نظر گرفت که بی توجهی و تکانشگری، تاثیر نامطلوبی بر پیشرفت تحصیلی می گذارد این ارتباط ممکن است دوجانبه باشد و سطح پیشرفت در یادگیری ممکن است بر بی توجهی در کلاس نیز تاثیر بگذارد. به هر حال تاثیر اختلال کم توجهی و بیش فعالی بر روی پیشرفت تحصیلی محسوس تر است. نتایج پژوهش های زیادی نشان داده اند که بی توجهی یکی از عوامل اصلی در تعیین وضعیت پیشرفت تحصیلی است (وودریچ و اشمیت، ۲۰۰۶).

فصل اول: کودکان کم توجه و بیش فعال

مقدمه

بدون تردید، شناخت به هنگام و آموزش و پرورش کودکان و دانش آموزان استثنایی(۱)، یعنی افرادی که به دلایل خاص جسمانی، ذهنی، عاطفی و روانی نمی توانند از برنامه های آموزش عادی به نحو مطلوبی بهره مند شوند از نشانه های پیشرفت و اصالت و غنای فرهنگ و نظام آموزش و پرورش هر جامعه ای است (افروز ۱۳۹۰، ۱۴). در این راستا، بنا به دلایل خاصی از جمله شیوع قابل توجه پدیده کم توجهی و بیش فعالی و به تبع آن نگرانی والدین و متخصصان رو به افزایش است که یکی از دلایل مهم این بیش برآورد، جایگزینی کودکان ناآرام و بی قرار(۲) در گروه کودکان کم توجه و بیش فعال است. به بیان دیگر احتمال می رود کودکانی که ملاک های اختلال کم توجهی و بیش فعالی(۳) را ندارند با تشخیص نادرست در این گروه جایگزین شده باشند. شایسته است که در ابتدا به تاریخچه این اختلال رو به افزایش، بپردازیم.
اختلال کم توجهی و بیش فعالی برای نخستین بار در سال ۱۸۶۳ میلادی توسط هاینریش هافمن(۴) با توصیفی که از پسری بی قرار به نام فلیپ ارائه کرد به محافل علمی معرفی شد (گازال و مالفسی(۵)، ۲۰۰۵). این اختلال بعدها در سال ۱۹۰۲ میلادی به صورت بالینی شرح داده شد و نخستین گزارش در استفاده از داروهای محرک برای درمان بیش فعالی در آن شرایط در سال ۱۹۳۷ میلادی آغاز گردید. بعد از جنگ جهانی اول، پس از همه گیری بیماری فون اکونومو که نوعی خواب آلودگی ناشی از آنسفالیت است، برخی از کودکان و نوجوانان به نشانگان رفتاری بعد از آنسفالیت دچار شدند. مشخصه آن پرتحرکی(۶)، ناهماهنگی(۷)، ناتوانی یادگیری(۸)، رفتار تکانه ای(۹) و پرخاشگری(۱۰) بود که نشانگان پُرجنبشی(۱۱) نامیده شد و تا سال ۱۹۵۰ نیز به قوت خود باقی ماند. آسیب مغزی خفیف(۱۲) اصطلاح دیگری بود که بعدها مورد توجه قرار گرفت تا این که در سال ۱۹۶۰ از اهمیت این اصطلاح نیز کاسته شد و عنوان نشانگان کودک بیش فعال(۱۳) پذیرفته شد. در سال۱۹۸۰ در دومین ویرایش تجدیدنظرشده راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی(۱۴)، نشانگان کودک بیش فعال به اختلال کمبود توجه(۱۵) تغییر نام داد و مجموعه ای از اصول منطقی در ارتباط با معیارهای تشخیصی آن طرح شد. اما در سال ۱۹۸۷ در سومین ویرایش تجدیدنظرشده راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی آمریکا به هر دو شکل کم توجهی و بیش فعالی وزن یکسانی داده شد و اصطلاح اختلال کم توجهی و بیش فعالی یا کم توجهی/ بیش فعالی پذیرفته شد (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی(۱۶)، ۲۰۱۱). در چهارمین ویرایش تجدیدنظرشده راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی آمریکا، معیارهایی برای ایجاد تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی پدیدار شد که سه زیرمجموعه برای این اختلال در نظر گرفته شد (وودریچ و اشمیت(۱۷)، ۲۰۰۶).
در طی سال های گذشته همزمان با تغییر اصطلاحات، متخصصان و صاحب نظران به بررسی این موضوع پرداخته اند که آیا اختلال نارسایی کم توجهی و بیش فعالی، اختلال واحدی است یا انواع مختلفی دارد. بر این اساس، عنوان و تعریف این اختلال در طول زمان، در معرض تغییر و تحولات زیادی واقع شده است. به عنوان مثال، دیکمن، آکرمن، کلمنت و پترز(۱۸) اولین کسانی بودند که پیشنهاد کردند اصطلاحات مرتبط باتوجه جایگزین آسیب مغزی خفیف شود که در مقاله های جورج اف. استیل(۱۹) مطرح شده بود. لوریا(۲۰) با توصیفی از باریک تنی نخاعی(۲۱) دو زیرگروه حواسپرتی تحریکی(۲۲) و بی توجهی/ بازداری(۲۳) را با آستانه پایین تحمل برای شکست معرفی کرد. لوریا تحت تاثیر پاولو قرار گرفت تا این که اصطلاح بازداری رفتاری(۲۴) وضع شد. شرینگتون(۲۵) هم به بازداری رفتاری و هم به تحریک پذیری توجه کرد. پاولو اولین کسی بود که به طور سامانمند به بررسی بازداری رفتاری پرداخت که بعدها بارکلی(۲۶) اصطلاح بازداری پاسخ(۲۷) را جایگزین آن کرد (گازال و مالفسی، ۲۰۰۵).
انجمن روان پزشکی آمریکا(۲۸) اصطلاح عمومی اختلال نارسایی توجه را برای مبتلایان به اختلال کم توجهی و بیش فعالی به کار برده است و سپس آن را به دو صورت با یا بدون بیش فعالی مورد استفاده قرار داده است. انجمن روان پزشکی آمریکا، اختلال کم توجهی و بیش فعالی را یک اختلال مزمن و شایع در کودکان معرفی کرده است که با سطح فعالیت نامناسب رشدی، تحمل محرومیت پایین، تکانشگری(۲۹)، رفتارهای کم سازمان یافته، آشفتگی و ناتوانی در حفظ توجه و تمرکز مشخص می شود. نشانه های این اختلال با آسیب در چندین ناحیه از عملکرد آشکار می شود که شامل پیشرفت تحصیلی(۳۰)، سلوک در مدرسه، تقابل والدین و خواهر و برادرها و ارتباطات می شود. چهارمین ویرایش تجدیدنظرشده راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی آمریکا (۲۰۰۰) اصطلاح کم توجهی و بیش فعالی را برای این اختلال به کار برده است. امروزه بیشتر متخصصان از این تعریف استفاده کرده و برای شناسایی و تشخیص(۳۱) به آن استناد می کنند. باتوجه به این راهنمای تشخیصی، ویژگی اساسی این اختلال، الگوی مداوم بی توجهی یا بیش فعالی/ تکانشگری و یا ترکیبی از این دو ویژگی است که نسبت به افراد عادی که در همان سطح از رشد قرار دارند، با فراوانی و شدت بیشتری بروز می کند (انجمن روان پزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

تعریف کم توجهی و بیش فعالی در کودکان

بر اساس شواهد پژوهشی و باورهای علمی پذیرفته شده، تعریف و تبیین های گوناگونی از اختلال کم توجهی و بیش فعالی به عمل آمده است که به بررسی آنها می پردازیم.
۱- اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک اختلال رفتاری(۳۲) و عصب زیستی شناختی (۳۳) است که به صورت مزمن(۳۴) و با سطوح تحولی نامناسبی از بی توجهی، تکانشگری و بیش فعالی مشخص می شود.
۲- اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک اختلال عصب تحولی(۳۵) و زیست شیمیایی(۳۶) مزمن است که به روش های نامناسب تحول توانایی شخصی برای تنظیم(۳۷) و بازداری رفتار و توجه پایدار(۳۸) در تکالیف اشاره دارد.
۳- اختلال کم توجهی و بیش فعالی نوعی ناکارآمدی عصب شناختی(۳۹) در حوزه هایی از مغز است که به کنترل تکانه ها(۴۰) می پردازد و مرکز کارکردهای اجرایی(۴۱)، خودتنظیمی(۴۲) و خودمدیریتی(۴۳) مغز را دربر می گیرد.
۴- اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک تاخیر تحولی(۴۴) یا ضعف در بازداری، خودکنترلی(۴۵) و خودمدیریتی است.
۵- اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک اختلال مبتنی بر مغز است که منجر به تفاوت هایی در سیستم اعصاب مرکزی هم از لحاظ ساختاری و هم از لحاظ عصب شیمیایی(۴۶) می شود.
۶- اختلال کم توجهی و بیش فعالی الگو یا جنبه آشکارشده رفتارهای فراگیر و با ثباتی است که در زندگی روزمره، ایجاد مزاحمت می کند.
۷- اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک اختلال چندبُعدی در رفتارهای انسانی است که به طور یقین در هر فردی در برخی اوقات بروز می کند، ولی این رفتارها در افراد با اختلال کم توجهی و بیش فعالی در مقایسه باهم سالان آنها با درجات معناداری از سازش نایافتگی(۴۷) و تحول نایافتگی آشکار می شود.
۸- اختلال کم توجهی و بیش فعالی نوعی اختلال تحولی در خودکنترلی است که مشکلاتی در تنظیم توجه، کنترل تکانه و سطوح فعالیت به وجود می آورد.
۹- اختلال کم توجهی و بیش فعالی معرفی کننده شرایطی است که موجب می شود وقتی افراد مهارت های خودکنترلی و خودتنظیمی را به کار می گیرند، یا به نمایش می گذارند در بخش پایین توزیع بهنجار ظرفیت های خود قرار گیرند.
۱۰- اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک اختلال در بازداری است که با توانایی انتظار، توقف پاسخ و عدم پاسخ به هر حادثه مرتبط است. بازداری شامل بازداری حرکتی، به تاخیر انداختن خوشایندی ها و تغییر یا جابه جایی از حواس پرتی در محیط می شود درحالی که فرد مشغول تفکر است.
۱۱- اختلال کم توجهی و بیش فعالی نوعی اختلال رفتاری و عصب زیست شناختی است که منجر به سطوح بالایی از تغییرپذیری و عدم ثبات در عملکرد(۴۸)، خروجی(۴۹) و تولید(۵۰) می شود.
۱۲- اختلال کم توجهی و بیش فعالی یک شرایط رایج با تغییرپذیری بالا است که یک بخش آن ناهماهنگی های مکرری است که به طور همزمان در شرایط گوناگون اتفاق می افتد (ریف(۵۱)، ۲۰۰۸).

انواع اختلال های کم توجهی و بیش فعالی در کودکان

۱- کودکان کم توجه و بیش فعال از نوع بی توجهی(۵۲) غالب
۲- کودکان کم توجه و بیش فعال از نوع بیش فعالی- تکانشگری(۵۳) غالب
۳- کودکان کم توجه و بیش فعال از نوع ترکیبی(۵۴) که شامل نشانه های بی توجهی و بیش فعالی- تکانشگری می شود (نیگ، بلاسکی، هانگ پولوک و راپلی(۵۵)، ۲۰۰۲).
امروزه علاوه بر این سه گروه، گروه دیگری که شیوع بالایی هم دارند با عنوان کودکان ناآرام و بی قرار مطرح هستند که فقط برخی از ملاک های سه گروه فوق را دارند ولی در هیچ یک از آنها جایگزین نمی شوند. باتوجه به تشخیص نادرست کودکان ناآرام و بی قرار، برچسب نابجا بر آنها و تحمیل نگرانی و اضطراب به والدین شایسته است که در ابتدا ناآرامی و بی قراری تعریف شود سپس ویژگی های انواع اختلال های کم توجهی و بیش فعالی و ناآرامی و بی قراری در کودکان تشریح گردد.

تعریف ناآرامی و بی قراری

ناآرام و بی قرار از لحاظ لغوی به معنای بی تاب، بی صبر، بی حوصله، ناشکیبا، وِراج، پُرحرف، پُرهیاهو، پُرسروصدا، پُرتکان، فزون کنش، فزون جنبش، پُرالتهاب، ناراحت، عصبی، مضطرب، آشفته، فعال، ماجراجو، اهل عمل، لگام شکن، شَر، شیطان، تخس، ناراضی و تغییرطلب است.
بر اساس مبانی نظری و باورهای علمی پذیرفته شده، تعریف و تبیین های گوناگونی از ناآرامی و بی قراری ارائه شده است که عبارت است از:
۱- ناآرامی و بی قراری با کاهش یا فقدان آرامش، پاسخ یا استراحت مشخص می شود برای مثال مادر کودکی می گوید شب را بدون این که استراحت کرده باشد، گذرانده است.
۲- ناآرامی و بی قراری با ناتوانی در باقی ماندن بر حالت آرامش مشخص می شود.
۳- کودک ناآرام و بی قرار نمی تواند به راحتی استراحت کند، آرامش داشته باشد یا آرام باشد.
۴- کودک ناآرام و بی قرار هرگز نمی تواند آرام باشد یا برانگیخته نشود، در واقع بسیار ناآرام است.
۵- کودک ناآرام و بی قرار نمی تواند آرام باشد یا ساکت بماند.
۶- کودک ناآرام و بی قرار به طور پیوسته و مداوم فعالیت یا حرکت می کند و از بی قراری به خود می پیچد.
۷- کودک ناآرام و بی قرار نگران، مضطرب و ناراحت است.
۸- کودک ناآرام و بی قرار آرامش واقعی ندارد و بدون هیچ حرفی یک شب آرام را هم سپری نکرده است.
۹- کودک ناآرام و بی قرار همواره آشفته یا در حال جنبش است، بسیار ناآرام است.
۱۰- کودک ناآرام و بی قرار استراحت نمی کند یا خوب نمی خوابد، حتی در شب هم ناآرام و بی قرار است.
۱۱- کودک ناآرام و بی قرار همیشه در حال فعالیت است و بدون وقفه شلوغ می کند.

ویژگی های زیستی، شناختی، عاطفی و خانوادگی کودکان کم توجه و بیش فعال

بسیاری از والدین کودکان کم توجه و بیش فعال اظهار می کنند که کودکشان به عنوان نوزاد یا نوپا بسیار فعال و پرتنش است. از سن ۳ تا ۴ سالگی بسیاری از نشانه های اولیه و تحولی نامناسب، بی قراری، کمبود توجه و رفتارهای بیش فعال در کودکان کم توجه و بیش فعال آشکار می شود. توانایی نشستن در مدتی معین، حفظ توجه، منع رفتارهای تکانشی، سازمان دهی فعالیت ها و پیگیری دستورالعمل ها، اعمالی هستند که در مدرسه انجام می پذیرند. به همین خاطر برای تعداد معدودی از این کودکان، نشانه های کم توجهی و بیش فعالی ممکن است تا سن ۵ تا ۶ سالگی یا هنگام ورود به مدرسه آشکار نشود (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱). اغلب علائم و ویژگی های کم توجهی و بیش فعالی در کودکان از سه سالگی شروع می شود، اما تا زمانی که کودک وارد مدرسه نشود تشخیص آن بسیار مشکل است و در دوران نوجوانی و بزرگسالی احتمال وقوع آن کاهش می یابد. هیچ نوع محدودیت سنی برای بروز این اختلال وجود ندارد، هر چند تشخیص آن در کودکان با سن کمتر بسیار سخت تر است. کم توجهی و بیش فعالی در هر سطح هوشی بروز می کند اما احتمال دارد بیشتر افراد مبتلا از لحاظ هوشی در سطح متوسط یا بالاتر از متوسط باشند. در واقع، کم توجهی و بیش فعالی ممکن است در کودکان باهوش تر، بروز کند که در این صورت عملکرد هوشی آنها به سطح متوسط یا پایین تر از متوسط افت می کند (وودریچ و اشمیت، ۲۰۰۶). یکی از اختلال هایی که مانع پیشرفت تحصیلی و مشکلات اجتماعی(۵۶) دانش آموزان می شود کم توجهی و بیش فعالی است، درحالی که اگر والدین و معلمان شناخت بیشتری از این اختلال داشته باشند می توانند با برنامه ریزی های اصولی و منظم و ارائه راهکارهای مناسب در برای کاهش مشکلات آموزشی، اجتماعی و عاطفی این گونه دانش آموزان گام بردارند. این اختلال که رایج ترین اختلال در دوران کودکی است اغلب تا دوران بزرگسالی ادامه می یابد. کودکان مبتلا به این اختلال بدون این که فکر کنند حرف می زنند، اغلب خارج از نوبت صحبت می کنند، سخن دیگران را قطع می کنند، مدام به اطراف حرکت می کنند. آنها ممکن است خواسته ها و انتظارهای اطرافیان را درک کنند، ولی توانایی پیروی کردن از دستورهای آنان را نداشته و در پیروی از قوانین مشکل دارند. به دلیل این که قادر به توجه کافی نیستند تمرکز(۵۷) خوبی هم ندارند، نمی توانند مدتی آرام بنشیند، درگیر فعالیت هایی می شوند که مخاطره آمیز است، نسبت به محرومیت تحمل پایینی دارند، زود به حالت برانگیختگی(۵۸) می رسند، حالت ریاست طلبی دارند، از اجتماع و گروه هم سال خود طرد(۵۹) می شوند، در تحصیل ناموفق هستند، خودباوری ضعیفی داشته و تصور خوبی از خود ندارند (کویج، بجروت و بلک ول(۶۰)، ۲۰۱۰).
کودکان کم توجه و بیش فعال دارای سه زیرگروه متفاوت طبقه بندی می شوند که در هر یک آنها ویژگی هایی ثابت، پایدار و همیشگی دیده می شود. ویژگی های این کودکان به تفکیک زیرگروه ها عبارتند از:
۱- کم توجهی یا نارسایی توجه که ویژگی های آن عبارت است از:
- ناتوانی در تمرکز و توجه کافی هنگام انجام کارها و فعالیت های روزانه، مثل انجام تکالیف درسی و وظایف خانگی
- بی توجهی به صحبت های طرف مقابل.
- به پایان نرساندن کارها و حتی نیمه تمام رهاکردن کارهای مورد علاقه خود.
- احتمال ابتلا به مشکلات شنوایی.
- ناتوانی در پیروی از فرمان ها و دستورالعمل های ارائه شده.
- ناتوانی در طبقه بندی و سازمان دهی برنامه ها و امور.
- تمایل نداشتن به انجام کارهایی که نیازمند فعالیت فکری و تمرکز هستند.
- گم کردن و یا جاگذاشتن مداوم اشیاء، اسباب بازی ها و وسایل مدرسه.
- حواس پرتی.
- داشتن رفتار تکانشگری.
- این نوع اختلال بیشتر در پسران دیده می شود و به نسبت در پسران با چشم آبی و موی بور بیشتر است.
۲- بیش فعالی- تکانشگری که ویژگی های آن عبارت است از:
- ناتوانی در آرام نشستن، همیشه وول می خورد.
- دویدن، جهیدن، پریدن و بالا رفتن بیش از حد از میز و صندلی و یا سایر اعمال مشابه.
- ناتوانی در انجام بازی های آرام.
- جنب و جوش بیش از حد در حین انجام کارها.
- تند حرف زدن و قطع کردن سخنان دیگران.
- همیشه می خواهد جلب توجه کند.
- عجله در پاسخ دادن به سوالات و پاسخ دهی نامناسب.
- بی صبری و بی حوصلگی.
- داشتن رفتار پرخاشگرانه.
- خواب ناآرام.
- این نوع اختلال بیشتر در پسران دیده می شود.
۳- کم توجهی و بیش فعالی یا نوع ترکیبی که ویژگی های نارسایی توجه و بیش فعالی- تکانشگری، به طور همزمان در آنها دیده می شود (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱).
باید در نظر داشته باشید که کودکان کم توجه و بیش فعال به طور غیرعمدی و به طور کامل ناخودآگاه این علائم را از خود نشان می دهند، هیچ کنترلی بر رفتار و اعمال خود ندارند و این علائم ناشی از اختلال های روان گسیختگی(۶۱)، اختلال های عاطفی(۶۲) و یا عقب ماندگی ذهنی شدید(۶۳) ناشی نمی شود. باید به این نکته توجه کنیم که بیشتر کودکان عادی در مقایسه با بزرگسالان از نظر جسمانی فعال ترند، اما هدفمند عمل می کنند. ولی فعالیت کودکان کم توجه و بیش فعال فاقد نظم و هدفمندی است. در صورتی که اگر یک کودک طبیعی ترغیب شود می تواند برای مدتی آرام بنشنید، تمرکز کند، فعالیت مورد انتظار را پیگیری کرده یا انجام دهد، ولی برای یک کودک کم توجه و بیش فعال انجام چنین عملی غیرممکن است. بنابراین، عامل ممیزه حرکتی در کودکان کم توجه و بیش فعال کیفیت اتفاقی عملکرد حرکتی است نه افراطی بودن آن (وودریچ و کاپلان(۶۴)، ۲۰۰۵).

ویژگی های کودکان ناآرام و بی قرار

اغلب کودکان خردسال ناآرام، بی قرار و تحریک پذیر(۶۵) هستند. اغلب سبک زندگی ناآرام فقط بخشی از زندگی پُرهیاهوی(۶۶) آنها را تشکیل می دهد. اگرچه ممکن است تحمل این کودکان خسته کننده(۶۷) باشد، ولی هیچ جای نگرانی وجود ندارد. درواقع برچسب اختلال کم توجهی و بیش فعالی برای کودکان ناآرام و بی قرار درست نیست. گاهی اوقات امکان دارد کودکان خردسال بسیار فعال و پُر سروصدا باشند، به طوری که زندگی دشواری را برای والدین خود یا دیگران به وجود آورند. از دیگر ویژگی های کودکان ناآرام و بی قرار این است که هیجانی و تحریک پذیر بوده، پی درپی حرف می زنند و وراجی(۶۸) می کنند، مثل این که در حال جیک جیک کردن هستند و مسئوولیت سنگینی را به خانواده تحمیل می کنند. برخی از آنها درحالی که پر سروصدا هستند احتمال دارد که بگویند برایم خیلی سخت است که حرف نزنم و آرام باشم.
گاهی اوقات بزرگسالان به کودکان ناآرام و بی قرار، بیش فعال می گویند، اما باتوجه به مشکلاتی را که این کودکان دارند نمی توان آنها را در هیچ یک از زیرگروه های اختلال کم توجهی و بیش فعالی قرار داد. چرا که ملاک های این اختلال (به جدول ۱- ۲، ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال کم توجهی و بیش فعالی، در فصل ۲ مراجعه شود) را برآورده نمی سازد. بنابراین متخصصان از آن تحت عنوان رفتارهای افراطی، فزون گرایانه و خطرساز یاد می کنند. دویدن در وسط خیابان های شلوغ نمونه ای از این رفتارها است. این چنین است که درمورد کودکان ناآرام و بی قرار، اصطلاح «ناآرام نَه بیش فعال(۶۹)» صدق می کند.

ناآرام نَه بیش فعال

عوامل زیادی وجود دارد که سبب می شود یک کودک بیش از حد فعالیت کند. در ادامه به ذکر مواردی پرداخته شده که علت رفتارهای کودکان ناآرام و بی قرار را تبیین می کند. موارد زیر به والدین کمک می کند تا از عهده برخی از مشکلات کودکان خود برآمده و به نحو موثری با آنها مقابله کنند.
۱- وجود و شخصیت والدین: والدینی که ناراحت، افسرده یا نگران هستند تمایل کمتری دارند تا به کودکان خود توجه کنند. این نوع والدین می فهمند که نمی توانند به راحتی اوقات خود را بگذرانند و به طور پیوسته به کمک نیاز دارند. آنها به طور کامل درک می کنند که وقتی در حال بازی کردن با فرزند خود هستند زمان زیادی را صرف این می کنند تا بگویند آرام باش. درحالی که کودکان از این نحوه برخورد یاد می گیرند که شرور، شیطان، تُخس و پر سروصدا باشند و کوچک ترین توجهی به صحبت های پدر و مادرشان نداشته باشند.
۲- قوانین نامشخص(۷۰): این مسئله بسیار مهم است که قوانین درمورد کارهایی که کودک باید یا نباید انجام دهد واضح، ساده و شفاف باشد. اگر والدین باهم مشکل دارند باید هر دو آنها به توافق برسند و با عدالت و بدون غرض به کودک «نَه» بگویند. این روش به کودک کمک می کند تا بداند که از وی چه انتظاراتی دارند و یاد می گیرد تا رفتارهای خود را کنترل کند.
۳- خلق و خو(۷۱): همه ما وقتی که متولد می شویم خلق و خوهای متفاوتی داریم. برخی بچه ها سرزنده تر، پُر سروصدا و یا برونگراتر از هم سالان خود هستند. امکان دارد آنها ترجیح دهند نسبت به کودکانی که به آرامی کتاب می خوانند یا با اسباب بازی های خود بازی می کنند رفتارهای برونی داشته باشند. همه کودکان ناآرام و بی قرار در فعالیت ها و بازی های خود تحریک پذیر بوده و بیش از حد بالا و پایین می پرند. اگرچه این کارها سبب گرفتاری و مزاحمت می شود اما جای نگرانی نیست. چرا که اگر در این مواقع به والدین کمک تخصصی شود می توانند تا حد قابل توجهی به کودکان خود آرامش بخشند.
۴- مشکلات یادگیری(۷۲): برخی از کودکان فهمیده اند یاد گرفتن چیزهایی که هم سالان آنها به راحتی انجام می دهند برای آنها دشوار است. آنها در مدرسه به کمک های تخصصی نیاز دارند. درمورد کودکان ناآرام و بی قرار به نظر می رسد که آنها از لحاظ سنی به قدری کوچک هستند و برای آنها مشکل است تا مانند کودکان دیگر بر کارهای خود تمرکز کنند یا رفتارهای خود را کنترل کنند.
۵- مشکلات شنوایی(۷۳): یکی از نمونه های رایج مشکلات شنوایی، وجود بیش از حد ماده چسبناک در گوش یا جرم گوش است. اگر گوش کودکی جرم دارد به سختی می تواند صحبت های دیگران را بشنود. بنابراین، به جای این که آرام صحبت کند فریاد می زند و صدای تلویزیون را بیش از حد زیاد می کند.
۶- غذاها: به نظر می رسد برخی از کودکان نسبت به بعضی از غذاها واکنش نشان می دهند و بی قرار و آشفته می شوند. برخی افراد فکر می کنند که این مسئله مهمی نیست. اما گاهی، مواردی از این قبیل می توانند یک مشکل واقعی باشند.

جدول ۱- ۱. مقایسه ویژگی های شناختی و رفتاری کودکان ناآرام و بی قرار با کودکان کم توجه و بیش فعال



ویژگی های کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی همراه با تیزهوشی

۱- موادی که ساده تر هستند و تمامی بچه ها جواب می دهند این کودکان جا می اندازند.
۲- بیشتر در گویه های دشوار موفق می شوند، یا به عبارتی در تکالیف آنها ناهماهنگی دیده می شود.
۳- یادآوری بالاتر و بهتری دارند و به توالی های رفتاری بیشتری پاسخ می دهند.
۴- احساس همدلی(۷۴) قوی دارند که در بزرگسالی هم باقی می ماند.
۵- بین هوش بالا و مشکلات رفتاری آنها در مدرسه تعارض وجود دارد.
۶- مشکوک به تیزهوشی(۷۵) هستند که سبب می شود نمره خوبی نگیرند.
۷- تاخیر در دریافت خدمات یعنی خیلی دیر تشخیص داده می شوند.
۸- برای برخی از تکالیف مورد علاقه وقت زیادی می گذارند، ولی در تکمیل تکالیف مشکل دارند.
۹- در مهارت های هیجانی و اجتماعی تاخیر دارند یا با دوستان و معلم جر و بحث و درگیری دارند.
۱۰- حس کمال زدگی(۷۶) و کنجکاوی بالا و صبر و تحمل پایینی دارند.
۱۱- اهل دعوا و مشاجره و سرکشی کردن هستند.
۱۲- از قوه تخیل(۷۷) قوی برخوردار هستند و بیشتر استدلال شهودی دارند به جای آن که استدلال منطقی داشته باشند (ریف، ۲۰۰۸).

جدول ۲- ۱. راهنمای کمک به کودکان ناآرام و بی قرار



شیوع کم توجهی و بیش فعالی در کودکان

میزان شیوع(۷۸) کم توجهی و بیش فعالی بر اساس جدیدترین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، در مقایسه با ویراش های قبلی تاحدودی بیشتر است، زیرا در ویرایش جدید، کم توجهی و بیش فعالی یا نوع ترکیبی نیز جزء این اختلال محسوب می شود. درحالی که در ویرایش سوم، در طبقه اختلال های تصریح نشده، آورده شده بود (انجمن روان پزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). میزان شیوع اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کشورهای مختلف، متفاوت گزارش شده است که می توان علت آن را به تفاوت در شیوه جمع آوری اطلاعات، ابزار اندازه گیری و ملاک های تشخیصی نسبت داد. با مروری بر ادبیات پژوهشی در این زمینه می توان به دامنه وسیع تخمین شیوع این اختلال پی برد. بررسی ها بیانگر این است که میزان شیوع اختلال کم توجهی و بیش فعالی، در طی زمان افزایش یافته است. چندین عامل در این مسئله نقش دارند که از آن جمله می توان به آگاهی و دانش بیشتر در این زمینه، پیشرفت در تشخیص و تغییرات اجتماعی اشاره کرد (بارکلی، ۲۰۰۶).
اختلال کم توجهی و بیش فعالی نوعی اختلال رایج عصب رفتاری(۷۹) است که ۵ تا ۱۰ درصد از کودکان و نوجوانان و ۳ درصد از بزرگسالان را تحت تاثیر قرار می دهد (گازال و مالفسی، ۲۰۰۵). شیوع این اختلال در پژوهش های مختلف از ۷/ ۱ تا ۱۶ درصد گزارش شده است (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱). به طور کلی، اختلال کم توجهی و بیش فعالی در حدود ۵ درصد از کودکان دبستانی گزارش شده است. باتوجه به معیارهای موجود در راهنمای تشخیصی وآماری اختلال های روانی، شیوع اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کودکان سنین مدرسه، ۳ تا ۷ درصد تخمین زده شده است (انجمن روان پزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). به طور کلی، به احتمال زیاد در هر کلاس عادی یک یا دو کودک با اختلال کم توجهی و بیش فعالی وجود دارد (بارکلی، ۲۰۰۴). در سال های اخیر میزان شیوع این اختلال، در میان پسران و دختران متفاوت گزارش شده است. برخی گزارش ها نسبت پسران با اختلال کم توجهی و بیش فعالی به دختران مبتلا را ۹ به ۱ و برخی گزارش های جدیدتر این نسبت را ۳ به ۱ گزارش کرده اند (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱). به طور قطع، نوع بیش فعالی- تکانشگری و نوع ترکیبی این اختلال در بین کودکان خردسال بسیار رایج تر از نوع بی توجهی است. به احتمال زیاد این مسئله به این دلیل است که توجه در مدرسه و تکالیف مرتبط با آن نسبت به فعالیت های خانه، اهمیت بیشتری دارد. اختلال کم توجهی و بیش فعالی، اغلب در پسران بیشتر از دختران مشاهده می شود. البته این موضوع می تواند به علت تفاوت در انتظارات، باتوجه به فرهنگ کودک قابل توجیه باشد. بیشتر اوقات در دختران تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی، از نوع کم توجهی است (انجمن روان پزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).
در ارتباط با شیوع اختلال کم توجهی و بیش فعالی در بزرگسالان و نوجوانان اطلاعات اندکی در دست است، اما به طور کلی ۳۰ تا ۷۰ درصد از کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی، علائم این اختلال را در بزرگسالی نیز از خود نشان می دهند (نات، فون و آشرسون(۸۰)، ۲۰۰۷). از لحاظ تاریخی، این موضوع باورکردنی است که نشانه های اختلال کم توجهی و بیش فعالی قبل از نوجوانی و در طول این دوره کاهش می یابد. به طور معمول برآورد شده که بیش از ۷۰ درصد کودکان با تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کودکی، بیشتر نشانه های بی توجهی را نسبت به نشانه های بیش فعالی- تکانشگری در دوره نوجوانی و بزرگسالی ادامه می دهند. بسیاری از مهارت های یادگیری به بهبود این مشکلات کمک می کنند و در نهایت سازگاری قابل توجهی را در این افراد در بزرگسالی به وجود می آورد.

باورهای بی اساس درمورد کودکان کم توجه و بیش فعالی

- در مطالعات جدید به یکی از باورهای قدیمی درمورد کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی که مربوط به حافظه(۸۱) آنها است پاسخ داده شده است، سال های زیادی اعتقاد بر این بود که چنین کودکانی حافظه ضعیفی دارند. مطالعاتی که توسط برخی پژوهشگران (وودریچ و کاپلان، ۲۰۰۵؛ منینگ و میلر(۸۲)، ۲۰۰۱) صورت گرفت مدارک مستندی را ارائه کردند مبنی بر این که این کودکان حافظه درازمدت دست نخورده ای دارند و عملکرد ضعیف آنها در آزمون های حافظه به احتمال زیاد منعکس کننده ضعف در حافظه کاری(۸۳) و مهارت های توجهی است.
- عقیده بی اساس دیگر این است که کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی بهره هوشی(۸۴) بالایی دارند، مطالعات اخیر پیرامون بهره هوشی کودکان اختلال کم توجهی و بیش فعالی به این نتیجه دست یافته اند که هوش این کودکان از توزیع بهنجار متفاوت نیست به این معنی که پیوستار هوشی آنها از سرآمد(۸۵) تا عقب مانده ذهنی را دربرمی گیرد (وودریچ و اشمیت، ۲۰۰۶).
- کم توجهی و بیش فعالی در کودکان به علت تنبلی آنها است.
- کم توجهی و بیش فعالی در کودکان ناشی از سطح انگیزشی پایین آنها است.
- کم توجهی و بیش فعالی در کودکان به علت پایین بودن هوش آنها است.
- کم توجهی و بیش فعالی در کودکان به خاطر عدم اطاعت از قوانین است.
- کم توجهی و بیش فعالی در کودکان ناشی از شیوه های فرزندپروری نامناسب است.
موارد فوق باورهای بی اساس درمورد کودکان کم توجه و بیش فعال هستند که توسط پیشینه های پژوهشی حمایت نمی شوند ولی کودکان کم توجه و بیش فعال هم می توانند این ویژگی ها را داشته باشد (ریف، ۲۰۰۸).

اختلال های همراه با اختلال کم توجهی و بیش فعالی

در حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد از افرادی که از اختلال کم توجهی و بیش فعالی رنج می برند حداقل یک اختلال دیگر هم دارند (ریف، ۲۰۰۸). این امر اثبات شده است که اغلب اختلال کم توجهی و بیش فعالی با یک یا چند اختلال دیگر همراه است و همه اختلال های همراه(۸۶)، در پیشگویی نتایج درمانی نقش موثری دارند. در جوامع بزرگ برآورد شده است که بیش از ۲ نفر از هر ۳ کودک با اختلال کم توجهی و بیش فعالی، نشانه های یک یا بیش از یک اختلال روانی دیگر را در DSM-IV-TR نشان می دهند. رایج ترین اختلال هایی که همراه اختلال کم توجهی و بیش فعالی وجود دارند، افسردگی، اضطراب(۸۷)، اختلال نافرمانی مقابله ای(۸۸)، اختلال سلوک(۸۹)، اختلال دوقطبی(۹۰)، تیک(۹۱)، وسواس اجباری(۹۲) و خودماندگی(۹۳) هستند. ناتوانی یادگیری نیز در کودکان اختلال کم توجهی و بیش فعالی شایع است. کودکانی که اختلال کم توجهی و بیش فعالی دارند، دارای اختلال خواب(۹۴) نیز هستند که ناشی از وجود اختلال های همراه، در کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی است (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱).
یکی از مهم ترین پیشرفت هایی که به تشخیص و درمان کم توجهی و بیش فعالی در کودکان کمک کرده است، پی بردن به این مطلب است که اغلب این افراد، اختلال های روانی دیگری نیز دارند. در بسیاری از موارد، علائم این اختلال ها از علائم اختلال کم توجهی و بیش فعالی متمایز می شود. اما این اختلال ها و نشانه های آنها باعث پیچیده تر شدن فرآیند تشخیص شده و تشخیص افتراقی را دشوار می کنند. یافته های پژوهشی نشان داده است دو سوم کودکانی که در سنین مدرسه برای ارزیابی های بالینی اختلال کم توجهی و بیش فعالی ارجاع(۹۵) داده شده اند، دارای اختلال روانی دیگری نیز بوده اند (بارکلی، ۱۹۹۸).
مونیر و همکاران در مطالعه ای به این نتیجه رسیدند که پسران کم توجه و بیش فعال که در دامنه سنی ۵ تا ۱۶ سال قرار دارند، در مقایسه با گروه کنترل، میزان بیشتری از اختلال های رفتاری، اختلال نافرمانی، اختلال های هیجانی(۹۶)، انواع تیک ها، بی اختیاری ادرار(۹۷) و مشکلات یادگیری را نشان می دهند. اختلال کم توجهی و بیش فعالی با برخی اختلال های دیگر نیز همبستگی دارد. اختلال کم توجهی و بیش فعالی از نوع ترکیبی بیشترین همپوشی را با سایر اختلال های هیجانی و رفتاری، به ویژه اختلال نافرمانی و اختلال سلوک دارد (ریف، ۲۰۰۸).
پژوهش های دیگری نشان داده اند که کمتر از ۴۵ درصد کودکان کم توجه و بیش فعال به یک یا چند اختلال دیگر مبتلا هستند. مهم ترین اختلال هایی که اغلب با اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کودکان همراه است عبارتند از:
۱- ناتوانی های یادگیری: نزدیک به ۵۰ درصد کودکان کم توجه و بیش فعال دچار ناتوانی یادگیری هستند. ناتوانی در خواندن و نوشتن رایج تر است. هر چند کودکان کم توجه و بیش فعال الزاماً در یادگیری ناتوان نیستند، اما چون قدرت توجه و تمرکز آنها کاهش یافته، در انجام وظایف درسی و مدرسه ای خود دچار مشکلات فراوانی می شوند .
۲- نافرمانی مقابله ای: حدود ۳۵ درصد کودکان کم توجه و بیش فعال دچار رفتارهای مخالفت آمیز، نافرمانی و لجبازی هستند. آنان با رفتارهای خشن و گاه پرخاشگرانه خود مدام درصدد سرپیچی از دستورها و خواسته های دیگران (والدین، معلمان، مربیان، اعضای خانواده) هستند. اگر این اختلال درمان نشود لجبازی و پرخاشگری روز به روز بیشتر می شود و به حدی می رسد که کودک در دوران نوجوانی به شخصی بی توجه به قوانین اجتماعی و در نهایت بزهکار تبدیل می شود.
۳- اختلال های اضطرابی: در حدود ۲۵ درصد کودکان کم توجه و بیش فعال علائم اختلال های اضطرابی را نشان می دهند. این علائم عبارتند از: ترس، وحشت، پریشانی، نگرانی شدید که اغلب با علائم جسمانی مختلفی مانند شدت ضربان قلب، حالت تهوع، درد معده، سرگیجه و سردرد همراه می شود. از دیگر اختلال های اضطرابی که به طور معمول با اختلال کم توجهی و بیش فعالی همراه می شود، اختلال وسواس فکری– عملی، نشانگان رت(۹۸)، تیک های عصبی، تیک های گفتاری و اختلال های زبان(۹۹) است.
۴- اختلال های خلقی: در حدود ۱۸ درصد کودکان کم توجه و بیش فعال تجاربی از افسردگی داشته اند. آنها ممکن است احساس انزوا، ناکامی یا کاهش عزت نفس کنند و چنانچه مدرسه بروند، با افت تحصیلی و کاهش روابط دوستی و اجتماعی روبرو می شوند (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱).

فصل سوم: سبب شناسی، ریشه ها و زمینه های پدیدآیی اختلال کم توجهی و بیش فعالی

مقدمه

باتوجه به این که مطالعات و تحقیقات گسترده ای در زمینه سبب شناسی اختلال کم توجهی و بیش فعالی انجام شده است. متاسفانه هنوز به طور قطع و یقین علت یا علت های قطعی این اختلال مشخص نشده است. اما تلاش ها و پژوهش های انجام شده در برای یافتن علت ها تا حدود زیادی سودمند بوده است (افروز ۱۳۹۰، ۱۸۲). با این حال هنوز هم یکی از نخستین سوالاتی که در رابطه با اختلال کم توجهی و بیش فعالی مطرح می شود این است که علت این اختلال چیست؟ در ابتدا با نگاهی به علت های اصلی آسیب ها و معلولیت ها می توان چهار گروه از عوامل را مورد بحث و بررسی قرار داد:
۱- عوامل ژنتیکی(۱۵۹): اولین عامل مورد توجه در بررسی علت های معلولیت ها به عوامل ژنتیکی مربوط می شود. در واقع، بیش از ۲۰ /۴۰ درصد کودکان به دلیل عوامل ارثی، ژنتیکی و اختلال های کروموزومی دچار آسیب شده اند. مجموعه صفات و خصیصه های غیراکتسابی که از اجداد گذشته، توسط والدین و از طریق ژن ها به فرزند انتقال می یابد عوامل ارثی یا ژنتیکی نامیده می شود. آغاز و پایان نقل و انتقالات عوامل ارثی، انعقاد نطفه است و پس از آن یعنی پس از تشکیل نطفه تا زمان تولد، شرایط مادرزادی مورد توجه است به سخن دیگر هر عامل ژنتیکی، مادرزادی خواهد بود ولی هر عامل مادرزادی به طور الزامی ارثی یا ژنتیکی نیست. بدیهی است ازدواج های خویشاوندی از جمله مستعدترین بستر پدیدآیی آسیب های ژنتیکی هستند.
۲- عوامل مادرزادی(۱۶۰) یا شرایط دوران بارداری: بر اساس یافته های پژوهشی دومین عاملی که منجر به بروز معلولیت ها می شود عوامل مادرزادی یا شرایط دوران بارداری است که ۲۵/ ۲۴ درصد موارد معلولیت ها را دربرمی گیرد. دوره بارداری از زمان تشکیل انعقاد نطفه تا هنگام تولد را شامل می شود. عدم برخورداری مادر از سلامت عمومی، ابتلا به بیماری های مختلف در دوران بارداری مانند توکسموپلاسموزیس(۱۶۱) (نوعی بیماری انگلی)، سرخجه(۱۶۲) و سیفلیس (بیماری ویروسی)، عدم تغذیه کافی و مناسب، مصرف سیگار، الکل، مواد مخدر، داروهای به اصطلاح آرامبخش، داروهای شیمیایی، اکسیژن ناکافی، آلودگی هوا و محیط، اشعه ایکس، عامل RH و مشکلات عاطفی و روان شناختی از جمله علت های بروز شرایط نامساعد دوران بارداری هستند که در رشد نوزادی متولد شده تاثیرگذار هستند.
۳- عوامل یا شرایط نامطلوب موثر در زمان تولد(۱۶۳): سومین عامل اصلی در پدیدآیی معلولیت ها به شرایط زمان تولد مربوط می شود که ۸۰/ ۱۴ موارد معلولیت را دربرمی گیرد. عواملی مانند زایمان های دشوار، مصرف بی رویه داروهای آرام بخش برای کاهش دردهای زایمان، زایمان های غیربهداشتی و غیراصولی، آلودگی محیط اتاق زایمان، کمبود اکسیژن در اتاق زایمان، اضطراب و استرس بیش از حد و غیر عادی مادر به هنگام زایمان، کم توجهی و کوتاهی برخی از مسئولان اتاق زایمان نسبت به وضعیت مادر و جنین، طرز قرار گرفتن جنین، پیچش بند ناف، اختلال و نارسایی در خون رسانی به جنین از طریق جفت از جمله عوامل وابسته به شرایط زمان تولد محسوب می شوند.
۴- شرایط نامطلوب و آسیب زای دوران اولیه رشد یا تحولی(۱۶۴): چهارمین عامل اصلی آسیب ها، به شرایط زیستی و روانی کودک بعد از تولد مربوط می شود که ۳۰ /۱۳ درصد موارد را دربرمی گیرد. عوامل متعددی مانند ضربه به سر نوزادان و کودکان خردسال، سهل انگاری در نگهداری، اعمال تنبیه های بدنی، ابتلا به برخی بیماری‎ های عفونی مانند سرخک، اوریون و آبله مرغان، تغذیه نامناسب، مسمومیت های شیمیایی، عدم انجام معاینات لازم، محرومیت های فرهنگی، محیطی و عاطفی، حوادث، سوانح و آسیب های ناشی از بازی های خطرناک در رشد طبیعی کودک اختلال ایجاد می کند.
۵- سایر عوامل (نامشخص): در برخی موارد علت های اصلی آسیب ها ناشناخته است که در حدود ۴۵/ ۷ درصد برآورد می شود. در جدول زیر علت و درصد معلولیت ها به طور خلاصه آمده است (افروز ۱۳۸۴، ۸۳).

جدول ۱-۳. علت و درصد معلولیت ها



شواهدی که نشان دهد اختلال کم توجهی و بیش فعالی فقط ناشی از عوامل اجتماعی(۱۶۵) یا شیوه های فرزندپروری است، بسیار اندک هستند. در بیشتر موارد علت این اختلال را می توان به عوامل ژنیتکی(۱۶۶) و زیستی- عصبی(۱۶۷) نسبت داد. البته نمی توان گفت که عوامل محیطی(۱۶۸) تاثیری بر شدت این اختلال ندارد؛ اما این عوامل به خودی خود، باعث ایجاد چنین اختلالی نمی شود (نیگ(۱۶۹)، ۲۰۰۵). برای اختلال کم توجهی و بیش فعالی نمی توان علت واحدی در نظر گرفت. در بررسی سبب شناسی اختلال کم توجهی و بیش فعالی ممکن است، این اختلال نتیجه چندین عملکرد یا علت متفاوت باشد که در ادامه آنها را شرح می دهیم.
- آمادگی ارثی می تواند یکی از این دلایل باشد، مطالعات مختلف این امر را نشان داده است.
- برخی پژوهش ها پایین بودن میزان دوپامین و سرتونین خون افراد مبتلا به اختلال کم توجهی و بیش فعالی را نشان می دهند و همین طور ژن انتقال دهنده دوپامین (DAT-1) و ژن گیرنده دوپامین (DAT-4) در این کودکان به هم متصل شده و عملکردهای مغزی نامناسبی را نشان می دهند.
- برخی مطالعات وجود ناهنجاری هایی را در بخش های مختلف مغز نشان می دهند که این ناهنجاری ها بیشتر در قسمت پیشانی مغز وجود دارد.
- در یک مطالعه نشان داده شده است که الکتروانسفالوگرام بزرگسالانی که در کودکی اختلال کم توجهی و بیش فعالی داشتند متفاوت از کسانی است که اختلال کم توجهی و بیش فعالی نداشتند.
- انواع آسیب های مغزی با افزایش خطر ابتلا به اختلال کم توجهی و بیش فعالی همراه هستند، اما هیچ یک از آنها در اکثریت کودکان دچار اختلال کم توجهی و بیش فعالی به اثبات نرسیده است.
- درمورد نقش ترکیبات غذایی بویژه، افزودنی های غذایی و شکرهای تصفیه شده و ارتباط آنها با اختلال کم توجهی و بیش فعالی توجه قابل ملاحظه ای شده است، هر چند که بدیهیات علم این فرضیه ها را ثابت نکرده است.
- رویکرد یکپارچگی حسی(۱۷۰) از سوگیری بیش از حد حسی در این کودکان سخن می گوید. در این رویکرد کودکان دارای اختلال کم توجهی و بیش فعالی به علت آستانه تحریک پایین دارای ثبت حسی محیطی بالایی هستند به خاطر همین حساسیت بالا نسبت به درون دادهای حسی دچار کم توجهی و بیش فعالی می شوند.
- محیط اجتماعی نیز در این میان از اهمیت بسزایی برخوردار است. در مطالعات طولی معلوم گردید کودکانی که فقدان یا جدایی از والدین را در اوایل زندگی تجربه کرده بودند، نشانه های مرضی اختلال کم توجهی و بیش فعالی را نشان داده بودند. مطالعات کلاسیک جان بالبی نشان می دهد که محرومیت مادری می تواند به رفتارهای بیش فعالی و بی توجهی منجر شود. احتمال دارد که عوامل فشارزای شدید محیطی به نحوی در توسعه یا تشدید نشانه های مرضی این اختلال سهیم باشند.
- یک مدل ترکیبی بهتر می تواند به توجیه سبب شناسی بپردازد. اغلب نشانه های مرضی اختلال کم توجهی و بیش فعالی توسط فشار روانی، موقعیت های آشفته و درهم ریخته و درخواست مداوم برای انجام کاری تشدید می شوند. فرد بزرگسالی که جو پایدار و حمایت آمیزی را فراهم می کند، اغلب می تواند بارزترین تظاهرات اختلال کم توجهی و بیش فعالی را در کودکان فرو بنشاند. در عین حال کودکی که دارای آمادگی ارثی است، به احتمال زیاد از والدینی برخوردار است که قادر نیستند آرامش و امنیت محیط خانواده را فراهم کنند. بنابراین کودک که نیازمند محیط امن و حمایت کننده ای است ولی در اکثر اوقات از آن محروم می شود محیط روانی اجتماعی مذکور او را برای ابتلا به این اختلال آسیب پذیر می سازد (انجمن کانادایی اختلال کم توجهی و بیش فعالی، ۲۰۱۱).
در بسیاری از موارد مشکلات ثانوی بر اختلال کم توجهی و بیش فعالی برای بسیاری از کودکان استرس زا است و شاید در طولانی مدت، در مقایسه با مسایل اولیه مانند عدم تمرکز، افزایش فعالیت و رفتار زود انگیخته مشکلات بیشتری ایجاد کند (بارکلی، ۱۹۹۸). رفتارهای تکانه ای و کم توجهی به مسایل اجتماعی ممکن است باعث شود که بسیاری از کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی غیر اجتماعی جلوه کرده و سبب طردشدن آنها از طرف خانواده خویش گردد. اگر اطرافیان این رفتارها را جدی نگیرند بازخورد آن باعث ایجاد اعتماد به نفس پایین، انزواطلبی(۱۷۱) و افسردگی(۱۷۲) در این کودکان می گردد و اگر این رفتار از طرف اطرافیان نادیده گرفته شود ممکن است در کودک باعث ایجاد یک حالت شقاوت و بیرحمی گردد و اطرافیان را به ستوه آورد. وجود همزمان اختلال های یادگیری در کودکان دچار اختلال کم توجهی و بیش فعالی سبب طرد شدن بیشتر آنها از طرف والدین خود می گردد. شکست در مهارت های اجتماعی سبب پایین آمدن عزت نفس(۱۷۳) این کودکان می شود و این امر به نوبه خود باعث ایجاد یک چرخه معیوب و در نتیجه کاهش عملکرد این کودکان از سایر هم سالان خویش در فعالیت های اجتماعی می شود و در نهایت موجب می گردد که این کودکان در عملکردهای خود، پختگی کافی را کسب نکرده و تمایل داشته باشند که با کودکان کم سن و سال تر از خودشان هم بازی شوند (بارکلی، ۲۰۰۶).

ریشه ها و زمینه های پدیدآیی کم توجهی و بیش فعالی در کودکان

در ارتباط با ریشه ها(۱۷۴) و زمینه های پدیدآیی کم توجهی و بیش فعالی در کودکان چندین تئوری مطرح شده است که در ادامه به معرفی تئوری های موجود در ارتباط با اختلال کم توجهی و بیش فعالی می پردازیم.
۱- تئوری ساختار اجتماعی(۱۷۵): این تئوری توسط پیتر برگین و سامی تیمی(۱۷۶) در سال های ۲۰۰۱ و ۲۰۰۲ مطرح شد. بر اساس این تئوری، وضعیت اجتماعی امروز نسبت به گذشته، صبر و تحمل نسل فعلی نسبت به نسل قبلی تغییر کرده و میزان محرک ها خیلی زیاد شده اند. صبر و تحمل والدین، معلمان و سایر افراد در زمان حال و گذشته تغییر کرده، و افراد با افزایش وظایف مواجه هستند. بنابراین، ساختار کنونی جامعه به نحوی است که منجر به اختراع اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کودکان شده است. به عبارت دیگر، بروز این اختلال به والدین ارتباط ندارد و نباید احساس گناه کنند. در حقیقت این تئوری توجیه اجتماعی والدین در برابر احساس های ناخوشایندی است که احتمال دارد موجب آزارشان شود.
۲- تئوری هانتر(۱۷۷) (تئوری کشاورز در مقابل شکارچی): سرعت رشد و تغییرات محیطی به قدری زیاد است که انسان به لحاظ تکاملی کم آورده یا سرعت تحول انسان کمتر از تغییرات محیطی بوده است. این تئوری، افراد با اختلال کم توجهی و بیش فعالی را معادل شکارچی می داند چون حواس او باید به یک جا باشد. پس مثل کشاورز نیست چون کشاورز آرامش و دقت دارد.
۳- تئوری برانگیختگی: فرد با اختلال کم توجهی و بیش فعالی همواره خود را تحریک می کند تا کمترین برانگیختگی وجود داشته باشد، برای این که هوشیار بماند باید تحریک باقی بماند (ریف، ۲۰۰۸).
گرای و کوای(۱۷۸) جامع ترین تئوری اختلال کم توجهی و بیش فعالی را مطرح کرده اند. آنها این اختلال را توسط سیستم بازداری رفتار و سیستم فعال سازی رفتار تبیین کردند و معتقد بودند که علت اختلال کم توجهی و بیش فعالی ضعف در بازداری پاسخ است. راسل بارکلی بیشترین سهم در تبیین اختلال کم توجهی و بیش فعالی دارد، او به سیستم بازداری رفتار و سیستم فعال سازی رفتار، کارکردهای اجرایی را اضافه کرد. کارکردهای اجرایی، کارکردهای مغزی هستند که به رفتارهای ارادی(۱۷۹) و هدفمند(۱۸۰) می پردازند و به یکپارچه سازی و مدیریت معطوف به هدف کمک می کنند تا افراد پیامدهای کوتاه مدت و بلندمدت را به طور همزمان در نظر بگیرند و بدون تامل به ارزیابی(۱۸۱) رفتار خود بپردازند تا بتوانند به نحو مطلوبی آنها را تعدیل و تنظیم کنند. کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی ضعف عمده ای در کارکردهای اجرایی دارند که با نقص در قطعه پیش پیشانی(۱۸۲) ارتباط نزدیکی دارد (بارکلی، ۲۰۰۴).
براون(۱۸۳) کارکردهای اجرایی را تحت عنوان شش مولفه مختلف مطرح می کند که شامل سازمان دهی، تمرکز، توجه پایدار، تغییر از یک محرک به محرک دیگر، خود نظم دهی و مدیریت ناکامی(۱۸۴) می شود. بارکلی برای تبیین کارکردهای اجرایی چهار مولفه را به شرح زیر مطرح می کند که افراد با اختلال کم توجهی و بیش فعالی در آنها مشکل دارند.
۱- حافظه کاری غیرکلامی: مشکل در این حوزه موجب فراموشی، عدم درک صحیح و مشکلاتی در آینده نگری و مدیریت زمان می شود.
۲- گفتاردرونی(۱۸۵): تاخیر در گفتاردرونی سبب می شود که فرد نتواند در رابطه با راه حل های مختلف یک مسئله با خود حرف بزنند و اعمال و رفتار خود را به نحو مطلوبی هدایت کند.
۳- خود نظم دهی به عواطف، انگیزش و برانگیختگی: مشکل در این حوزه موجب عدم کنترل هیجان های مثبت و منفی می شود.
۴- بازسازی(۱۸۶)، برنامه ریزی و اجرا: مشکل در این حوزه موجب می شود که فرد در پاسخ به مشکلات و ارتباط با دیگران تکانشی عمل کند یا به بیان دیگر، بدون در نظر گرفتن عواقب با اولین چیزی که به ذهن می آورند پاسخ دهد.
بارکلی برای تبیین مشکلات افراد با اختلال کم توجهی و بیش فعالی علاوه بر بازداری پاسخ، روی چهار کارکرد عصب روان شناختی یعنی حافظه کاری، گفتار درونی، خود نظم دهی و بازسازی تاکید داشت که نقش غیر قابل انکاری در کنترل حرکتی، روانی یا سیالی و نحو(۱۸۷) مربوط به گفتار دارند (شکل ۱-۲).
طبق الگوی بارکلی بازداری رفتاری به طور مستقیم روی سیستم حرکتی و کنترل حرکتی تاثیر دارد. بازداری پاسخ، فرایندی است که سه مولفه دارد.
۱- بازداری از پاسخ غالب به یک رویداد که به طور خودکار ایجاد می شود.
۲- متوقف کردن یک پاسخ یا الگوی پاسخ جاری که موجب تاخیر می شود و به فرد اجازه می دهد درمورد پاسخدهی یا ادامه پاسخ تصمیم بگیرد.
۳- ادامه یک فعالیت در برابر عوامل مزاحم
بر اساس الگوی بارکلی نتیجه بازداری پاسخ شامل توانایی انتظار(۱۸۸)، خودداری از قطع فعالیت دیگران، جلوگیری از حواس پرتی، به تعویق انداختن تقاضا می شود. به دنبال بازداری از پاسخ یک وقفه(۱۸۹) داریم که باعث نظم دادن به رفتار با استفاده از کارکردهای اجرایی می شود (بارکلی، ۱۹۹۸).
شکل ۱- ۲. مولفه های کارکردهای اجرایی بر اساس الگوی بارکلی (۱۹۹۸)



راهبردهای آموزشی برای کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی

کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی نزدیک بین هستند یعنی به آینده فکر نمی کنند، این نزدیک بینی به معنی آسیب بینایی نیست. بلکه به معنی این است که در آموزش و مداخله به فعالیت هایی بپردازید که مربوط به حال می شوند و از وعده دادن به آنها بپرهیزید. معلمانی که دانش آموز با اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کلاس دارند بهتر است برای این دانش آموزان از صندلی انفرادی استفاده کنند، دانش آموز در خارج از گروه و در نزدیک ترین فاصله به معلم باشد تا احساس کند معلم مراقب او است، دانش آموز باید فقط در برخی از ساعت های کلاسی از همکلاسی های خود جدا شود تا برای دیگران مزاحمت ایجاد نکند، معلم نظارت بیشتری بر دانش آموز داشته باشد، دانش آموز را بیشتر تشویق کند، محرک های مختل کننده حواس را از محل نشستن دانش آموز دور کرده یا به کمترین حد ممکن برساند، دانش آموز در برخی از ساعات کلاسی یا همیشه با یک پارتیشن از بقیه دانش آموزان جدا شود به نحوی که فقط معلم او را ببیند. پس در صورت وجود دانش آموز با اختلال کم توجهی و بیش فعالی در کلاس، به نحوه چینش سایر دانش آموزان و جایدهی دانش آموز مورد نظر توجه ویژه ای داشته باشید (ریف، ۲۰۰۸).
درمورد کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی آنچه که مهم است نحوه ی برخورد معلمان با این کودکان است و در حقیقت این موضوع کلید اصلی موفقیت یا عدم موفقیت این دانش آموزان در امر تحصیل است. روش تدریسی که معلمان به کار می برند باید در آن میزان عیب جویی و انتقاد(۱۹۰) از این دانش آموزان تا حد امکان کاهش یابد، میزان توجه معلمان به این کودکان باید متناسب بوده و کم و زیاد نشود، باید همکاری مداوم و لازم در برنامه اصلاحی کلاس وجود داشته باشد، باید معلمان یک رابطه عاطفی بسیار سازنده و مثبت بین خود و دانش آموزان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی به وجود بیاورند و همزمان با مشاور، مدیر، والدین کودک، روان شناس و روان پزشک کودک در ارتباط باشند (بارکلی، ۲۰۰۴).
آموزش و تدریس به دانش آموزان اختلال کم توجهی و بیش فعالی، به طورحتمی باید در موقعیت هایی ارائه شود که توجّه آنها به معلّم باشد و در هر بار آموزش فقط یک تکلیف تحصیلی تعیین گردد. باید تکالیف طولانی و زمان بر به بخش های کوچک تر تقسیم شود تا حجم فشار به فراخنای توجه این دانش آموزان کاهش یابد، دستور انجام کار و هر تکلیف باید مرحله به مرحله به آنها ارائه گردد و پس از آن باید خواست که آن را تکرار کنند تا از فهمیدن مطلب توسط آنها اطمینان حاصل شود. به نظر می رسد قوی ترین، فوری ترین، و اختصاصی ترین روش درمانی- آموزشی برای معلمان اقتصاد پته ای باشد. در این روش هم پس از مشخص کردن رفتار هدف در دانش آموز هم نوع تقویت را مشخص می کنند و هم پس از آن معلم در مقابل رفتار هدف بلافاصله ژتون را ارائه می کند، در این جا لازم است فهرست پاداش ها با کمک خود دانش آموز و بنا به توجه او اولویت بندی شوند (مارلو(۱۹۱)، ۲۰۰۰).
دومین روش درمانی و آموزشی قرارداد وابستگی(۱۹۲) است. در واقع، در این تکنیک رفتار مطلوب و پیامد وابسته به عملکرد به صورت کلامی تصریح می شود و به امضای طرفین قرارداد (معلم و دانش آموز با اختلال کم توجهی و بیش فعالی) می رسد. در قبال انجام تکالیف مورد نظر، پاداش رفتن به پارک، بازی با کامپیوتر و یا سایر موارد مورد علاقه ارائه شده و در صورت عدم انجام تکالیف، پاداشی ارائه نمی شود. در اجرای این روش باید سعی شود که تکالیف متناسب با تقویت کننده ها(۱۹۳) باشد، تقویت کننده ها به تاخیر نیافتند و پاداش ها تکراری نباشند (سرورا بارکلو(۱۹۴)، ۲۰۰۵). باهمه این تفاسیر لازم به نظر می رسد که برای اجتناب از عواقب جبران ناپذیر اختلال کم توجهی و بیش فعالی بر کودکان، برنامه های تشخیصی و درمانی به صورت بسیار دقیق و منظم اجرا شوند تا از هزینه هایی که در آینده به جامعه، خانواده کودک و خود کودک تحمیل می شود جلوگیری به عمل آید و یا در صورت امکان اثرهای منفی این اختلال کاهش یابد (رسنیک(۱۹۵)، ۲۰۰۵).

انتظارهای کودکان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی از معلمان و والدین

۱- مورد پذیرش قرار گیرند و به طور غیرمشروط دوست داشته شوند.
۲- در چشم والدین خود به عنوان کودک با عیب و نقص دیده نشوند.
۳- همدلی، صبر و تحمل و بخشایش گری داشته و اتفاق های بدی را که می افتد را فراموش کنند.
۴- توجه و بازخورد مثبت به کودک داده شود.
۵- کودک را تشویق و حمایت متوالی کرده و به رفتارهای نامناسب وی بی توجهی کنند.
۶- از قواعد و قوانین شفاف، منطقی و ساده استفاده کنند.
۷- با کودک جدال نکنند که در این صورت عکس العمل نامناسبی از طرف کودک به وجود می آید.
۸- به کودک یادآوری کنند بدون این که نق بزنند و انتقاد کنند.

بزرگسالان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی

در گذشته اعتقاد بر این بود که این اختلال پس از نوجوانی ادامه پیدا نمی کند، اما پژوهش ها تداوم علائم اصلی این اختلال را به همراه برخی اختلال های و نقایص دیگر در بزرگسالانی که در کودکی به این اختلال مبتلا بوده اند، نشان داده است. اگرچه تشخیص اختلال کم توجهی و بیش فعالی در بزرگسالان بحث برانگیز است اما شواهدی وجود دارد که نشان می دهد این اختلال از کودکی تا بزرگسالی ادامه پیدا می کند. امروزه بزرگسالان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی به طور قابل توجهی در حال تشخیص و درمان هستند. ۳ تا ۵ درصد از همه بزرگسالان، اختلال کم توجهی و بیش فعالی دارند. شروع این اختلال از دوران کودکی است. یعنی علائم کلی بی توجهی، بیش فعالی و تکانشگری از دوران کودکی آغاز می شود وتا بزرگسالی ادامه پیدا می کند. علاوه بر این بسیاری از این افراد، از اختلال های افسردگی، اضطراب، اعتیاد و رفتارهای ضداجتماعی نیز رنج می برند (نات، فون و آشرسون، ۲۰۰۷). راهبردهای درمانی در بزرگسالان با اختلال کم توجهی و بیش فعالی شامل دارودرمانی، رفتاردرمانی، روان درمانی سازمان یافته، زوج درمانی، خانواده درمانی و مهارت آموزی است (کویج، بجروت و بلک ول، ۲۰۱۰).

نظرات کاربران درباره کتاب مبانی روان‌شناختی مدیریت رفتار کودکان بی‌قرار و بیش‌فعال