کتاب تکنیک‌های شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در محیط‌های صنعتی

مدل شل(۱۹)، تئور مرکب (چند واقعه ای)، تئوری تک واقعه ای، مدل پنیر سویسی، تئوری چندعلتی، مدل های بر پایه پردازش اطلاعات، تئوری و مدل های بر پایه انرژی، مدل های رفتاری، مدل های فاکتورهای انسانی، تئوری نظام گرا (سیستماتیک) نطریه درخت خطا و نظریه تعهد ایمنی کالا است که به طور مختصر توضیح داده شده است.

در این مدل بر خلاف مدل های قبلی که اسکلت اصلی طرح از بازی دو مینو و تسلسل عوامل غیر همسنگ به وجود می آید در این مدل آمیختگی و درهمی و نه پیوستگی، عوامل چند سببی حادثه می شوند. طبق این مدل، حادثه در مرکز تلاقی مجموعه ای از عوامل متفاوت و گوناگون ایجاد و به این ترتیب اهمیت و وزن تاثیرپذیری این عوامل در بروز حادثه را یکسان تلقی می نمایند.

پایه و اساس این تئوری همان دید عامیانه از مفهوم حادثه می باشد. در این تئوری تصور می شود حادثه از یک علت ساده که سریعاً قابل شناسایی است و معمولاً ناخواسته رخ می دهد و در نهایت منجر به ایجاد صدمه و یا بیماری می شود تشکیل شده است. به طور مثال اگر دست فردی در محیط کار در اثر برخورد با لبه تیز میز کار دچار جراحت شود، براساس این تئوری راحت ترین راه بیان کردن علت حادثه حواس پرتی کارگر می باشد. عموماً مقصر کردن فرد مصدوم یا قربانی به عنوان تنها دلیل ایجاد حادثه، در این تئوری ساده، معمول می باشد. امروزه این تئوری کار برد چندانی در عمل ندارد اما هنوز بعضی بر این باورند که استفاده از این تئوری جهت توصیف یک حادثه کافی می باشد. بررسی هایی که با این باور (تئوری تک عاملی) صورت می گیرد هیچ گاه نمی تواند منجر به پیشنهاد اقدامات اصلاحی موثری در سیستم مورد مطالعه شود.

این مدل توسط پرفسور جنت رندن ارائه شده است و اعتقاد دارد که اگر در سازمان خود با حوادثی مواجه هستید باید به سراغ فرآیندهای سازمانی بروید و آن ها را بررسی کنید. این فرآیندها به شرح زیر می باشند:

۱. فرآیندهایی که ناکارآمد هستند یعنی از لحاظ ایمنی دارای خلاء و حفره هایی هستند که خطرات از آن ها نفوذ می کند و تولید می شوند.
۲. فقدان فرآیندهایی برای پیشگیری از حادثه در سازمان در هنگام وقوع حادثه. اقدامات اصلاحی ریشه ای باید به دنبال فرآیندهای سازمانی باشد نه این که علل وقوع حادثه را در محل جستجو نمائیم.

شکل ۱-۸ مدل ایجاد حادثه پنیر سوئیسی

تئوری چند علتی، ساختاری پیچیده تر از دو تئوری فوق برای وقوع حوادث متعدد دارد. در این تئوری حادثه به عنوان یک سری وقایع ساده پنداشته نمی شوند بلکه حادثه نتیجه یک سری از وقایع یا اعمال تصادفی مرتبط با هم یا نا مرتبط با هم است که به طریقی به هم تداخل می کنند تا در نهایت حادثه را ایجاد کنند.
در مدل چند علتی، برخلاف مدل دومینو با حذف یک علت نمی توان تضمین کرد که از وقوع حادثه جلوگیری شده است. حذف لبه تیز سکوی کار در مثال بالا با نگرش مبتنی بر تئوری چند علتی نمی تواند از وقوع حادثه ذکر شده در آن مکان جلوگیری نماید. در این تئوری، بررسی حادثه تنها منجر به پیشنهاد اقدامات اصلاحی جهت حذف لبه تیز نمی شود بلکه ضعف های سیستم که منجر به ایجاد حادثه می شود را مورد بحث قرار می دهد.
تئوری های چندعاملی گوناگونی وجود دارد که طبق آن ها حادثه در اثر عمل چند پارامتر بر روی هم به وجود می آیند برای مثال ول کروز(۲۱) مدل تئوری چند عاملی را معروف به چهار m معرفی کرد. (انسان- ماشین- محیط -مدیریت)

استفاده از تئوری های چند عاملی در پیشیگیری از وقوع حوادث بسیار مهم اند این گونه تئوری ها به شناسایی عوامل دخیل در ایجاد حادثه کمک می کند روش های همانند FTA نشات گرفته از این تئوری می باشند.

در اثر بررسی های دقیق و فراوان حوادث، براساس تئوری های مختلف مشخص شده است که حوادث به طور معمول در سه سطح علت رخ می دهند. این سه سطح عبارتند از:
۱) سطح علت پایه ای
۲) سطح علت مستقیم
۳) سطح علت غیرمستقیم
در پایین ترین سطح علل، حوادث تنها هنگامی رخ می دهند که فرد یا شی مورد نظر با کمیتی از انرژی یا یک ماده مخاطره آمیز روبرو شود و آن را دریافت دارد که در حالت عادی نتواند آن را به طور ایمن پذیرا باشد. این انرژی یا ماده مخاطره آمیز علت مستقیم حادثه می باشد.
علل مستقیم معمولاً خود نتیجه یک یا چند عمل ناایمن و شرایط ناایمن یا هر دو می باشند. اعمال یا شرایط ناایمن را معمولاً به عنوان علل غیرمستقیم قلمداد می کنند.
علل غیرمستقیم خود نیز معمولاً در اثر سیاست های مدیریتی ضعیف سازمان، تصمیمات اشتباه مدیریتی و یا فاکتورهای نامساعد محیطی یا شخصی می باشند. این علل را علل پایه ای گویند.
با وجود آن که حوادث اغلب پیچیده اند، اغلب آن ها را می توان با حذف یک یا چند علت حذف نمود، بررسی کننده حوادث در بررسی حادثه نه تنها باید مشخص سازد که چه رخ داده است بلکه او وظیفه دارد تا مشخص کند که در طی حادثه وقایع چگونه رخ داده اند. بررسی کنندگان حادثه علاوه بر آن که درصدد یافتن علل ایجاد یک حادثه هستند باید نسبت به تعیین تقدم و تاخر و توالی وقوع رخدادها تلاش کنند. در بررسی حادثه توجه به نوع حادثه و مشابهت های آن ها با حوادث قبلی بسیار مهم می باشد. وقوع چند باره یک حادثه نشان دهنده وجود نواحی پرخطر و ضربه پذیری در سیستم می باشد که نیازمند اقدامات ویژه ای جهت بهبود وضعیت آن ها می باشد.
در منابع ذکر شده است که بررسی حادثه باید یک فرایند حقیقت یاب محور باشد و نه یک فرایند خطایاب محور. در غیر این صورت ممکن است اجرای بررسی حادثه بیش از آن که در بردارنده سود برای سازمان و سیستم باشد، با تغییر دید و روند اجرای بررسی، زیانبار نیز باشد. در اجرای بررسی حادثه باید مراقب بود تا به جای آن که سعی در شناسایی مقصر باشد، تلاش عمده و اصلی درجهت شناسایی خطا به عمل آید. جستجوی مقصر در یک بررسی حادثه، منجر به تغییر دیدگاه فرد نسبت به بررسی حادثه شده و معمولاً کمیت و همچنین دقت اطلاعات به دست آمده در مورد حادثه را به شدت کاهش می دهد. البته این بدان معنی نیست که غفلت ها، بی مسولیتی ها و اعمال ناصحیح صورت گرفته توسط کارگران مورد چشم پوشی و غفلت قرار گیرد. بلکه باید پذیرفت که در بررسی حادثه هدف اصلی چیزی به جز شناسایی مقصر حادثه می باشد.

این سری از مدل ها از موقعی شروع به توسعه و گسترش کرده اند که با توسعه مکانیزاسیون و اتوماسیون از تعداد افراد در محیط های خطرناک کاسته و بالعکس با سپردن کارهای کنترلی به وی بر اهمیت انسان افزوده شده است. در کارهای کنترلی بخش پردازش اطلاعات از اهمیت ویژه ای برخوردار است. ما اطلاعات را از محیط دریافت می کنیم سپس سیستم شناختی ما بر روی اطلاعات کار می کند و نهایتاً پاسخ ها را از خود بروز می دهند. با حس های ۵ گانه سمعی، بصری، چشایی، لامسه و بویایی اطلاعات را از محیط می گیریم.این اطلاعات را دریافت می کنیم و در حافظه ذحیره (موقت یا دائمی) می شود. سپس درک اتفاق می افتد. بعد از طریق فرآیندی بنام مهارت حل مساله انجام می گیرد که اگر فرد درست عمل نکند به خطا (Error) می رسیم. پس مدل پردازش اطلاعات به درک، تصمیم گیری و انتخاب پاسخ و اقدام به صورت ترتیبی از مراحل یاد شده می باشد.

۱. مواجهه با خطر
۲. دریافت خطر (با حواس پنجگانه)
۳. درک خطر
۴. تصمیم گیری: برای پیشگیری از یک خطر تصمیم گیری صحیح باید انجام گیرد.
۵. اجرای تصمیم، شیوه اجرا تعیین می شود البته عمل نکردن هم یک شیوه است. زمان واکنش در پیشگیری از حوادث، بسیار حائز اهمیت است زمان واکنش به مدت زمانی که طول می کشد تا فرد به یک محرک محیطی پاسخ دهد.
۶. بازخورد: برای نتایجی به دست می آوریم که به ما ثابت می کند که آیا در آینده هم همین شیوه را در پیش بگیریم یا نه.

بعد از این مرحله یک مرحله شانس هم داریم که اگر شانس نداشته باشیم منجر به ایجاد حادثه می شود.

یکی از مدل هایی که در زمینه فرآیند تصمیم گیری ارائه شد مدل ساری(۲۲) بود که می گوید اگر در فرآیند پردازش اطلاعات، داده های موجود که فرد در اثر تعامل با محیط دریافت می کند از فیلترهای متفاوتی نظیر دریافتی، ادراکی و فیلترهای عملیاتی عبور می کند که این امکان وجود دارد که در هر کدام از این فیلترها بخشی از داده ها و اطلاعات گم و یا منحرف شوند در این صورت نتیجه امر می تواند منجر به حادثه شود.

مدل رزاندرز(۲۳): مدلی است که فرد با خطر مواجهه شده، فرضیه می سازد و فرضیه را آزمون می کند و تصمیم گیری می کند.

درسال های اخیر ویلیام هادون(۲۵) ارائه گر نظریه جدیدی شد. او اعتقاد داشت که حوادث و جراحات در اثر انتقال انرژی به وجود می آیند، آتش سوزی ها، طوفان ها، تصادف وسایل نقلیه، انفجارات، مثال های خوبی برای این تئوری می باشند. تئوری انرژی بیان می دارد که نوع و شدت جراحت به میزان انرژی منطقه بستگی دارد گاهی اوقات این تئوری به نام تئوری آزادسازی انرژی نیز خوانده می شود. هادون(۲۶) برای جلوگیری و کاهش زیان های ناشی از حادثه مراحل و استراتژی های زیر را توصیه می کند.

۱- جلوگیری از تجمع انرژی: هدف از این مرحله از بین بردن امکان حادثه می باشد. جلوگیری از رفتن کودکان به جاهای مرتفع مثالی برای این مورد است.
۲- کاهش مقدار انرژی تجمع یافته: کاهش سرعت وسائط نقلیه، کاهش مقادیر غلظت مواد سمی مثال هایی درخصوص کاهش مقدار انرژی تجمع یافته است.
جلوگیری ازآزاد شدن انرژی: جلوگیری از احتراق مواد، جلوگیری از سقوط آسانسور.
۴- جداسازی منبع انرژی از انسان ها و تجهیزات که ممکن است آسیب ببیند. مانند دور کردن محل ساخت فرودگاه از شهرها.
۵- جداسازی انرژی آزاد شده از تجهیزات و انسان ها به وسیله موانع. مانند نرده های حفاظتی و لباس های حفاظتی
۶- تغییر سطوح وسایل و تجهیزاتی که ممکن است انسان ها با آن در تماس باشند. مانند گرد کردن گوشه های وسایل
۷- تقویت سازه ها و اشخاص مستعد به زیان مانند واکسیناسیون، ضد زلزله کردن ساختمان ها.
۸- تشخیص سریع آسیب و مواجهه فوری با آن به منظور جلوگیری از ادامه یا گسترش خطر مانند اسپرینکلرها.
۹- بعد از آسیب دیدگی و برگشتن تا حالت طبیعی اقداماتی جهت بهبود شرایط انجام گیرد مانند تعمیرات.

• مدل رفتاری حادثه سازی
  
• مدل رفتاری پس زدگی از کار
  
• مدل رفتاری کاتاسروفی
  

مدل رفتاری حادثه سازی: برخی از افراد دارای قابلیت پذیرش حوادث بیشتری هستند. علت عمده بسیاری از حوادث صنعتی به لحاظ وجود نقایص ژنتیکی و مورثی است و در ذات افراد حادثه وجود دارد لذا آموزش، توصیه و دستور و امثالهم در خصوص این افراد چندان موثر نبوده و حادثه آفرینی، رفتار عادی و معمول آن هاست. البته بعدها توسط محققین متعددی به این نظریه ایرادهای وارد شد.

مدل رفتاری پس زدگی از کار: به اعتقاد روانشناسان صنعتی، نارضایتی شغلی غیبت های مکرر، افزایش آمار استعفا و حوادث زیاد در یک صنعت به عنوان رفتارهای نامطلوب کار مشاهده می شود. طبق مطالعات فردی بنام کرر(۲۷) بین رضایت از کار و حوادث همبستگی منفی وجود دارد یعنی هر چه رضایت مندی از کار کمتر باشد میزان حوادث بیشتر می شود. در این حالت افراد علاقه ای به حضور در کار نشان نداده و این حالت روحی می تواند تا آن میزان عمیق باشد که فرد برای دور بودن از محیط کاری، تعمداً در مقابل ریسک قرار می گیرد. بعضاً برخی از سربازان، برای فرار از جنگ تعمداً به خود آسیب وارد می کنند.

مدل رفتاری کاتاسروفی: این مدل توسط رنه توم در دهه ۱۹۶۰ مطرح گردید. طبق این نظریه برای وقوع حوادث دو متغیر کنترل لازم است:
۱. در نظر داشتن میزان انرژی مصرفی در سیستم
۲. درک سودمند از مصرف مقدار انرژی که در اختیار است.
بر طبق این نظریه کنترل میزان انرژی در کانال صحیح و تناسب آن با راندمان اخذ شده به مفهوم بارگیری درست و درک صحیح انرژی در اختیار است که منجر به پدیده سالم تولید می شود. در غیر این صورت بخشی از انرژی به صورت گوناگون تلف شده و شدیدترین حالت اتلاف انرژی، حادثه تلقی می شود.
بر اساس این تعبیر چون موضوع درک سودمند از انرژی مصرفی در خصوصیات روحی و بالطبع در ویژگی های رفتاری عوامل انسانی سیستم وجود دارد هر فرد از نظر رفتاری در یکی از فازهای زیر قرار می گیرد:

الف) در بهترین شرایط ممکن در فاز رفتاری جذبی: آمادگی جسمی و روحی پذیرش مطلوب اطلاعاتی که در اختیار قرار می گیرد را خواهند داشت و واضح است که واکنش های رفتاری این افراد در مقابل محرک های متفاوت، مطلوب خواهد بود و راندمان آن ها بالاست.

ب) افراد در شرایط دفعی(۲۸) هستند: در این صورت افراد نسبت به محرک ها، اطلاعات و دستورات، واکنش جذبی نداشته، پذیرا نبوده و راندمان این افراد مطلوب نیست.

ج) افراد در شرایط استیصالی(۲۹) هستند: در این حالت افراد حتی قادر به انجام افعال ساده و یا پاسخ های عصبی مناسب و در عین حال بسیار ساده نبوده و احتمال بروز واکنش های عصبی غیر قابل کنترل در این افراد زیاد است.
به طور کلی در شرایط ب و ج، احتمال بروز حادثه وجود دارد.

• نظریه سازش تنش
  
• نظریه دکتر فر
  

مدل سازش تنش: طبق این نظریه فشارهای پریشان کننده چه به لحاظ عوامل خارجی و چه به لحاظ استعدادهای درونی موجب ایجاد شرایطی که نتیجه آن رفتار با کیفیت پایین و افزایش ضریب حادثه خواهد شد.طبق این نظریه عوامل تنش زای بیرونی پایدارتر بوده ولی عوامل تنش زای درونی شرایط موقتی دارند و در زمان های معین اثرات تشدیدکنندگی این تنش آفرین های بیرونی و درونی هر چند کوتاه مدت به سازش رسیده ولی ظرفیت تحمل به شدت کم شده و احتمال بروز رفتار نامطلوب و حادثه را ممکن می سازد.

مدل دکتر فرّ(۳۰): حوادث در اثر فشار بیش از حد تحمل فرد به لحاظ عوامل خارجی و داخلی که منجر به خطای فرد می شود ایجاد می گردد و خطا به نوبه خود ناشی از سه وضعیت زیر می باشد:
الف) خطا در اثر بار کاری زیاد ایجاد می شود در این صورت بین بار شغلی از مقتضیات حرفه واگذار شده و ظرفیت جسمی و روانی شاغل پذیرای آن شغل تناسب وجود ندارد. در این حالت مسئولیت واگذار شده فشاری را فوق تحمل شاغل به وی وارد می کند. به همین لحاظ شاغل خطا کرده و حادثه می بیند.
ب) خطا ممکن است ناشی از پاسخ نادرست فرد به محرک های پیرامون منجمله دستورات و آئین نامه های شغلی و ایمنی مربوطه باشد و این حالت ممکن است ناشی از قرار گرفتن در شرایط خاصی باشد که شاغل با موقعیت قرار گرفته ناسازگار است، در نتیجه به آنچه که وادار به انجام آن شده است پاسخ درست نداده و مکرر اشتباه می کند و نتیجه آن حادثه است.
ج) ممکن است خطای ایجاد شده به لحاظ عدم اطلاع و آگاهی فرد از موقعیت مسئولیتی باشد که به او محول شده و چون عمل مناسب را نمی داند خطا می کند. لازم به ذکر است که مواردی نیز وجود دارد که علی رغم اطلاع دقیق از چگونگی انجام فعل درست، شاغل ریسک می کند و با کنار گذاشتن جنبه های احتیاط آمیز، مبادرت به انجام آن کار می نماید.
طبق نظریه فوق برای کاهش ضریب حوادث می بایستی زمینه های بروز خطا که در سه دسته فوق تقسیم بندی شده است را حذف کرد مانند:

• انجام معاینات قبل از استخدام
  
• انجام تست هایی که ظرفیت جسمی و روانی فرد را مشخص کند تا وظیفه متناسب با ظرفیت جسمی و روانی شخص به وی محول شود.
  
• انجام برنامه های آموزشی به صورت مدون و برنامه ریزی شده
  
• تقویت جسمی افراد از نظر تامین مواد غذایی مناسب.
  
• انجام فعالیت های فیزیکی و ذهنی، برای تقویت قابلیت های موجود جسمی و ذهنی فرد.
  
• انتقال اطلاعات صحیح و متناسب از نظر فنی و ایمنی برای هر شغل
  
• تدوین آئین نامه های انضباطی برای جلوگیری از انجام کارهای غیر مسئولانه و مخاطره آمیز
  

مدل سیستماتیک باب فرنیز(۳۱): از جمله مدل هایی که حادثه را به صورت سیستماتیک و نظام گرایانه مورد تجزیه و تحلیل قرار می دهد. طبق این نظریه کارگر با هر شغلی که دارد کار خود را در قالب یک شبکه که نظام انسان- ماشین نامیده می شود انجام می دهد.در چنین نظامی با در نظر گرفتن تجهیزات مادی در محیط کار با تصمیم گیری های درستِ مولفه انسانی نظام که کارگر باشد تولید سالم و کار مطلوب انجام می شود. در این صورت نتیجه این فرآیند ارزش افزوده بیشتر، تقویت بهتر امکانات مادی که این خود به صورت بازخورد موفق باعث بهبود شرایط عوامل تولید می شود.
در چنین شرایطی هر گونه اختلال در انتخاب و به کارگیری عوامل یاد شده نظیر کارگر بی اطلاع، ابزار و ماشین آلات غیر ایمن و محیط کار غیر بهداشتی این روند مطلوب را به سهم خود دچار اختلال می نماید. اما اگر تمام پیش بینی های لازمه در مورد عوامل سه گانه تولید انجام شود ولی باز حادثه درکنار کار وجود خواهد داشت چراکه طبق این نظریه در فرآیند تصمیم گیری عامل انسانی نظام، برای به کارگیری امکاناتی که در اختیار است اگراختلال ایجاد شود در این صورت تصمیم گیری ها متناسب با موقعیت نبوده و خطا به وجود آمده و حادثه ایجاد می شود.

شکل ۱-۹ مدل ایجاد حادثه سیستم فرینز

این حالت بازخورد منفی و ناموفق در کار که نتیجه آن بحران اقتصادی برای سیستم خواهد بود می شود. از دیدگاه این نظریه عواملی که در فرآیند تصمیم گیری شاغل ایجاد خواهد شد عوامل تنش زایی هستند که علی رغم آگاهی کارگر از انجام صحیح کار خود به صورت مانع و سدی تصمیم گیری درست را از کارگر سلب می نماید. حذف عوامل تنش سازها با ماهیت روانی مثل نگرانی و تشویش ، یا با ماهیت فیزیولوژیکی مثل ضعف ناشی از بیماری و یا ماهیت فیزیکی که مثل شرایط نامطلوب کار می باشد موجب کاهش بروز خطای انسانی و حادثه می شود.

هر حادثه معلول رویداد اولیه است. به کمک تنظیم درخت حادثه می توان ریشه و علت اصلی بروز حوادث را مشخص نمود. درخت حادثه روشی منطقی برای تعیین پیامدهای مختلف احتمالی حادثه ای است که حادثه اولیه نامیده می شود. بدین ترتیب علل ابتدایی و پیامدهای آن ها دنبال می شود و مسبب اصلی بروز حادثه مشخص می گردد.

شکل ۱-۱۰ مدل درخت خطا

تا حدود یک صدسال قبل نظریه رومی خرید به مسئولیت مشتری نظریه حاکم بر تجارت بود که بر اساس آن مسئولیت خوبی و بدی کالا بعهده خریدار است و حوادث ناشی از به کارگیری کالاهای غیرایمن و خطرناک به عهده فروشنده نخواهد بود. اما در حال حاضر نظریه تعهد ایمنی کالا یا "بدهی محصول" مطرح می باشد که بر اساس آن تولیدکننده یا فروشنده در مورد بدی یا خوبی و مخاطرات حاصل از استفاده از کالا مسئولیت دارد.

ماهیت و حالت فرایندی که جهت بررسی یک حادثه مورد استفاده قرار می گیرد بسته به ماهیت حادثه، نتایج آن، سازمان و اداره ای که حادثه را بررسی می کند و حتی مکان حادثه متفاوت می باشد. اما معمولاً بررسی کنندگان حادثه مطابق مراحل زیر، به بررسی حوادث می پردازند.

۱) تعریف کردن حیطه ها و اهداف بررسی
۲) تعیین کردن افراد بررسی کننده حادثه و معین نمودن وظایف هر یک از اعضاء (ترجیحاً شرح وظایف هر فرد به صورت مکتوب به او ابلاغ شود.)
۳) بیان کردن خلاصه ای از حادثه برای اعضای تیم، قبل از شروع بررسی. نکاتی که در این مورد جهت بیان کردن مناسب می باشد عبارتند از:
الف) شمای کلی حادثه و زیان و صدمات تخمینی
ب) فرایند طبیعی فعالیت (عملکرد طبیعی سیستم حادثه دیده).
ج) نقشه های محلی و کلی از تاسیسات و موقعیت مکان حادثه
د) لیستی از شاهدان
۴) دیدن مکان حادثه جهت جمع آوری اطلاعات به روز
۵) بازرسی از مکان حادثه، در هنگام بازرسی از مکان حادثه به موارد زیر باید توجه داشت
الف) مراقبت از ناحیه حادثه به نحوی که هیچ کس نتواند به مکان دسترسی یابد و در آن تغییری ایجاد کند. البته در مواردی که مخاطراتی وجود دارند که نیاز سریع به کنترل دارند وضعیت فرق می کند.
ب) به محض ورود به سایت شروع به رسم کروکی و همچنین عکسبرداری یا هرگونه ثبت دیگری از وضعیت سایت نمایید. هر قطعه ای که در سایت حادثه پیدا می شود باید برچسب گذاری شده و برای آن یک فرم ثبت دقیق تهیه شود.
۶) مصاحبه با قربانیان و شاهدان، البته مصاحبه با افرادی که قبل از وقوع حادثه در محل حضور داشته اند، (مثلاً در یک حادثه صنعتی، کارگران شیفت قبل)، و یا آن افرادی که مدت کمی پس از حادثه از آن مکان عبور کرده اند. برای هر مصاحبه ای که صورت می گیرد باید فرم کاملی جهت ثبت گفته ها و یافته ها موجود باشد. در صورت نیاز و مجاز بودن می توان از ضبط صوت نیز جهت ثبت گفته های شاهدان استفاده نمود.
۷) تعیین سازی:
الف) قبل از بروز حادثه چه چیز، کدام پارامتر وغیره در وضعیت طبیعی خود نبوده است؟
ب) ناهنجاری و حالت غیرطبیعی در کدام قسمت رخ داده است؟
ج) ناهنجاری برای اولین دفعه در چه زمانی مورد توجه واقع شده است؟
د) ناهنجاری چگونه ایجاد شده است؟
۸) آنالیز کردن داده های به دست آمده از مرحله ۷. در صورت نیاز می توان هر کدام از مراحل قبل را نیز دوباره تکرار کرد.
الف) چرا حادثه رخ داده است.
ب) توالی احتمالی وقایع و علل احتمالی آن (مستقیم، غیرمستقیم و پایه) چگونه بوده است؟
ج) توالی های ممکن دیگر که امکان بروز آن ها وجود دارد کدامند؟
۱۰) چک کردن توالی های به دست آمده، برحسب اطلاعات به دست آمده از مرحله ۷.
۱۱) تعیین کردن محتمل ترین توالی وقایع و محتمل ترین علل.

همه ساله در جهان ده ها میلیون کارگر قربانی حوادثی می شوند که منجر به کشته شدن و یا از کارافتادگی تعداد کثیری از آن ها می گردد. بر طبق آمار منتشر شده در کشورهای پیشرفته صنعتی ، سالانه از هر ده نفر کارگر یکی دچار سانحه می شود و در نتیجه این گونه سوانح ، پنج درصد روزهای کار ملی به هدر می رود. حوادث ناشی از کار از سویی سبب ناراحتی فرد کارگر و یا افراد خانواده اش می شود و از سوی دیگر سبب از بین رفتن سرمایه و تزلزل بنیان اقتصادی جامعه می گردد. لذا این گونه حوادث از دیدگاه های زیر دارای اهمیت شایان توجهی می باشند:

هرگونه حادثه ناشی از کار ولو جزئی سبب درد و ناراحتی شخص کارگر و افراد خانواده اش می شود. بدیهی است در صورتی که حادثه شدید باشد و منجر به مرگ یا از کارافتادگی دائمی شود این مسئله اهمیت بیشتری پیدا می کند.

از آنجا که پیشرفت و ترقی هر اجتماعی بستگی به نیروی کار افراد جامعه دارد، لذا محصول کار هر کارگر نه تنها مایه امرار معاش زندگی و خانواده اوست بلکه سرمایه و پشتوانه اقتصاد یک جامعه نیز می باشد. چنان که می دانیم نزدیک به ۵۰ تا ۶۰% افراد هر اجتماعی را افراد در سنین کار تشکیل می دهند. ولی در اصل افراد فعال جامعه ، مخصوصاً در کشورهایی با رشد کم در حدود ۲۵% کل جمعیت می باشند حال اگر از این تعداد، افرادی نیز به علت حوادث ناشی از کار نتوانند کار خود را انجام دهند این امر سبب تزلزل در وضع اجتماعی جامعه می گردد.
توجه: مسئله ای بسیار حیاتی و مهم در خصوص پیامدهای اجتماعی حادثه که خیلی کم به آن پرداخته می شود و می تواند یکی از جدی ترین، حادترین معضلات جامعه را ببار آورد، سوق خانواده مصدوم یا متوفی یا فرد مصدوم و بیمار به بی بند باری و یا گرایش به مصرف مواد مخدر است. بدیهی است که موضوع ذکر شده اثرات اقتصادی غیر مستقیم سنگینی را به بار خواهد آورد که در زیر به آن پرداخته شده است.

حوادث به هر صورت و درجه ای که باشد برای کارگر، کارفرما و جامعه زیان های اقتصادی دربر دارد. این زیان ها به صورت مستقیم و غیرمستقیم می باشند. از زیان های مستقیم می توان از خسارت ناشی از وقفه کار به علت حادثه ، هزینه های درمانی و سرانجام خسارات پرداختی در مورد از کارافتادگی موقت ، دایم و یا فوت را نام برد. در محاسبه زیان های غیرمستقیم که مقدار آن در تمام کشورها بیش از زیان های مستقیم است باید زیان های ناشی از وقفه در کار سایر کارگران به علت کمک کردن به فرد مصدوم ، بحث و گفتگو در مورد علت وقوع حادثه ، به هم ریختن نظم کار پس از انتقال کارگر به بیمارستان تا موقع گماشتن فرد مناسب برای انجام امور، خسارات وارده به ماشین آلات و نهایتاً خسارات ناشی از تقلیل فعالیت کارگر مصدوم پس از برگشت به کار (در صورت معلولیت ) مورد توجه قرار گیرد.

هزینه های مستقیم یا هزینه های بیمه ای، هزینه های قابل جبران و اندازه گیری هستند. براساس اداره بهداشت و ایمنی حرفه ای امریکا(۹) کلیه هزینه هایی که تحت قانون بیمه، قابل پرداخت می باشند در گروه هزینه های مستقیم حادثه انسانی قرار می گیرند که شامل کلیه هزینه های درمانی، به علاوه مبالغی که بابت غرامت به شخص مصدوم یا خانواده اش پرداخت می گردد است. این هزینه ها همواره باید توسط مدیر بخش ایمنی به دقت محاسبه و با سایر گزارشات مربوط به حوادث به اطلاع مدیر ارشد سازمان رسانده شود.

هزینه های غیرمستقیم حادثه یا هزینه های غیربیمه ای، هزینه هایی هستند که مشهود نیست، قابل اندازه گیری و جبران نمی باشند و یا بعضاً به سختی برخی از این هزینه ها قابل محاسبه می باشند. میزان هزینه های غیرمستقیم همواره به مراتب بیشتر از هزینه های مستقیم حادثه می باشد. در برخی از متون، هزینه های غیر مستقیم را ۵ /۲ الی ۱۰ برابر و حتی در برخی از شرایط تا ۵۰ برابر هزینه های مستقیم برآورد نموده اند. بدیهی است با افزایش هزینه مستقیم، هزینه های غیر مستقیم نیز بیشتر خواهد شد.

کوه یخی: کوه یخی نمادی از فریب خوردن ناخدای کشتی است. برای به دست آوردن تصویری خوب از چگونگی اثر گذاشتن حوادث روی هزینه ها آن را به کوه یخی تشبیه می نمایند. سهم عمده مخارج حوادث مانند کوه یخی در زیر آب قرار دارد و پنهان است. قله این کوه یخی نشان دهنده هزینه های مستقیم حادثه است که اغلب به عنوان مخارج قابل مشاهده و قابل محاسبه از آن یاد می شود.

• زمان تلف شده سرپرست و سایر کارگران در ارتباط با کمک نمودن به شخص مصدوم.
  
• زیان و ضرر احتمالی به خاطر از دست دادن برخی قراردادهای داخلی و یا خارجی
  
• هزینه های قانونی و دادگاهی مربوط به حادثه
  
• هزینه های مربوط به استخدام و آموزش پرسنل جدید
  
• تعاملات روحی فرد حادثه دیده و خانوده وی.
  
• کاهش تولید به خاطر ناراحتی های روحی، سایر کارگران از بابت حادثه ای که برای همکارانشان رخ داده است.
  

عوامل کمک کننده در ایجاد حادثه که زمینه بروز حادثه را فراهم می کند شامل موارد زیر است که هر کدام به تفصیل توضیح داده شده است.
۱. عملکرد ایمنی سوپروایزر/ مدیریت
۲. شرایط روحی کارگر
۳. شرایط جسمانی کارگر

شکل ۱-۳ فلوچارت آناتومی حادثه

یکی از مهمترین وظایف سرپرست و مسئولین کارگاه که نقش کلیدی در صنعت دارند حفظ ایمنی کارگر است. به عبارتی سرپرستان موظف اند شرایط انجام کار به روش ایمن را فراهم نمایند. در صورت ضعف مدیریت(۱۱) و عدم توجه و اصلاح شرایط ناایمن و نظارت ضعیف بر عملکرد افراد تحت سرپرستی، حادثه محصول همیشگی در کنار خط تولید خواهد بود. نقش مدیریت در برنامه ریزی های اصلاحی در جهت حذف شرایط نامطلوب موثرترین نقش ممکن را دارد.

۱. ناکافی بودن دستورالعمل های ایمنی.
۲. مقررات ایمنی مورد حمایت و پشتیبانی قرار نگیرد (نظام سیاست تشویق و تنبیه باید در کارخانه وجود داشته باشد تا ضمانت اجرایی مقررات تامین شود).
۳. برنامه ریزی های مدون ایمنی برای تک تک مشاغل تصویب نشده باشد.
۴. عدم نظارت دوره ای مکرر (از جمله اولین وظایف کمیته ایمنی).
برای آن که اجرای برنامه ها به طور مناسب صورت گیرد نظارت دوره ای مکرر ضروری می باشد البته رعایت مقررات ایمنی و پذیرفتن آن دارای محدودیت می باشد.
۵. شرایط مخاطره آمیز صنعت که بلا تصحیح رها می شود.
مانند گودالی که در کف کارخانه حفرشده است اما مدت زیادی طول می کشد تا پر شود.
۶. امکانات و تجهیزات ایمن برای صنعت و کارخانه تهیه و تدارک نشود. طبق قانون کار، تامین و تجهیز وسایل ایمنی به عهده کار فرما می باشد. کارفرما باید از پرداخت پول وسایل ایمنی به جای خود وسایل ایمنی به کارگر خودداری نماید و بابت در اختیار قرار دادن تجهیزات حفاظت فردی جیب کارگر خالی نگردد.

یکی از عوامل کمک کننده در ایجاد شرایط ناایمن و یا بروز رفتار غیر ایمن، شرایط روحی نامناسب فرد است، در صورتی که فردی دارای برخی از ویژگی های زیر باشد، زمینه بروز رفتار ناایمن و در نهایت حادثه را ایجاد نماید:

۱. فقدان روحیه هماهنگی با دیگران
۲. نگرش غلط نسبت به برخی از رفتارهای سازمانی (سو تفاهم نسبت به روابط رئیس و مرئوسی)
۳. عکس العمل رفتاری کند
۴. بی توجه و یا کم توجه ای ذاتی فرد
۵. فقدان روحیه با ثبات
۶. عصبی بودن
۷. مغرور بودن (برخی از افراد به مهارت خود غره می شوند و خطرات کار خود را دست کم می گیرند)
۸. کم بودن ظرفیت توانی شخص نسبت به کارهای محوله.

یکی دیگر از عوامل مستعدکننده بروز حادثه شرایط جسمانی کارگر است، یکی از دلایل عمده حوادث رانندگی ناشی از خستگی مفرط و شدید راننده می باشد. بنابراین علت حادثه عمل ناایمن است. در حقیقت رانندگی در حالت خواب آلودگی و خستگی مفرط به عنوان یک رفتار و عمل ناایمن تلقی می شود. برخی از موارد مربوط به شرایط جسمانی در زیر آورده شده است که می تواند کمک به ایجاد حادثه نماید.

۱. خستگی مفرط و شدید
۲. نقص در سیستم شنوایی می تواند کارگر را در معرض خطر قرار دهد
۳. ضعف در قدرت بینایی
۴. عدم سازگاری مناسب جسمی کارگر با شغلی که به او محول شده است
۵. عوارض قلبی و عروقی
۶. معلولیت به خصوص در اندام های حرکتی

۱. برخی از افراد از روی آگاهی و انگیزه، قوانین را نقض می کنند تا زندگی را برای خود آسان تر سازند.
۲. گاهی اوقات تخلف، ناشی از خطای قضاوت است مثلاً فرد صادقانه به این باور رسیده است که پیروی از دستورالعمل های راهنمایی و رانندگی ضرورت ندارد.
۳. مهمترین علل رفتارهای غیر ایمن، تقویت رفتارهای غیر ایمن و تکرار آن است. در یک مدت زمان طولانی، عدم ایجاد آسیب در کارگرانی که به طور صحیح عمل نمی کنند رفتارهایی را تقویت می کند که منجر به آسیب های جدی می شود. اصل حاکم در این جا آن است که پیامد رفتار غیر ایمن تقریباً همیشه عملکرد غیر ایمن آینده را تعیین می کند زیرا رفتار تقویت شده گرایش به تکرار دارد. به عنوان مثال برای کارگرانی که در یک زمان کوتاه به تولید بیشتر با رفتار غیر ایمن برسند رعایت برخی از قوانین ایمنی مشکل می شود.
۴. برخی از افراد برای این که بخواهند مهارت و ارشدیت خود را به رخ دیگران به اثبات برسانند، دست به رفتار ناایمن می زنند که پس از مدتی این افراد بی احتیاط کار و بی پروا می شوند.
۵. گاهی اوقات رفتار غیر ایمن از طریق مدیران میانی که مسیر کوتاه و میانبر را هدف تولید بیشتر مدنظر قرار می دهند تقویت می شود زیرا کارگران یاد می گیرند که رفتار غیر ایمن سودمند است. برخی از محققین در بررسی های خود نتیجه گرفته اند که اگر کارگران برای انجام کار تحت فشار قرار گیرند بیشتر تمایل دارند وظایف شغلی را از مسیر کوتاه و میانبر انجام دهند. بنابراین اگر احساس کنند که کارها را باید با سرعت بیشتری انجام دهند و به تدریج استفاده از راه های میانبر یا انجام فعالیت های غیر ایمن به صورت عادت در می آید، به خصوص اگر انجام سریع کارها همراه با تعریف و تمجید از طرف مدیران باشد.
۶. عدم نظارت کافی و پیوسته: به طور مثال یک راننده در هنگام رانندگی در آلمان، امکان آن که تخلف او مشاهده و ثبت شود بالای ۹۰ درصد است. این کار با سیستم های کنترلی پلیس و یا سیستم های مدار بسته و نامحسوس صورت می گیرد. امکان فرار از جریمه در صورت مشاهده شدن تخلف تقریباً صفر درصد است. یعنی متخلف ۱۰۰ درصد تبعات ناشی از تخلف خود را تحمل خواهند کرد. لیکن در کشور ایران احتمال دیده شدن تخلفات ۲۰ درصد می باشد.

۱. فرهنگ سازی: رفتارهای ناایمن یا نقص مقررات(۱۲) که با انگیزه و عمد، انجام می گیرد، ریشه در سطح فرهنگ و نظارتی جامعه دارد. در واقع نگرش ها، نوع رفتار را تعیین می کنند و برای تغییر نگرش، آموزش نقش موثری را دارد.
۲. تنبیه و تشویق: راه دیگری که برای کنترل رفتارهای غیر ایمن وجود دارد استفاده از تنبیه است. تنبیه زمانی کارا است که بلافاصله انجام شود و چون ممکن است رفتار غیر ایمن به طور مکرر انجام شود تنبیه نمی تواند کاملا موثر باشد. جهت اعمال جرائم سنگین نقدی در اسرع وقت نیاز است نظارت و بارزسی بهتر با گسترش شبکه کنترلی صورت گیرد. تشویق افراد به دلیل تقویت اعتماد به نفس صورت می گیرد.
۳. یکی دیگر از راه های کنترل رفتار غیر ایمن، تعهد مدیریت به ایمنی، مشارکت دادن کارگران و ایجاد انگیزه در آن ها برای انجام رفتارهای غیر ایمن است.
۴. آموزش: یکی دیگر از راه ها ی کنترل رفتارهای غیر ایمن، آموزش کارگران و مدیران است زیرا اگر افرد از خطرات آگاه شوند آسیب ها کاهش پیدا می کند. کارگران باید از تمام روش های ایمنی آگاه باشند، وضعیت های خطرناک را گزارش نمایند، پیشنهادهایی جهت افزایش ایمنی در محیط کار داشته باشند و از انجام کارهای خطرناک خودداری کنند. بنابراین شرکت در برنامه های ایمنی و بهداشت کار از اولویت های مهم برای یادگیری رفتارهای غیر ایمن است.

خطاهای انسانی اعم از اشتباهات(۱۳)، قصورات(۱۴)، که اغلب ناشی از عدم توجه کافی فرد می باشند را می توان با تقویت حافظه، تغییر یا بهبود در طراحی ساخت و ساز ایمنی راه، از بین بردن فرصت بروز خطا و با فراهم کردن امکان ریکاوری و اصلاح خطاها، اقدام نمود.

فصل اول: حوادث ناشی از کار

مقدمه

همه ساله میلیون ها حادثه ناشی از کار منجر به مرگ و معلولیت کارگران شده و باعث اتلاف وقت و پول و ضایعات اقتصادی و اجتماعی می شود. هزینه برآورده شده آسیب های شغلی شامل حقوق از دست رفته، پرداخت هزینه های پزشکی و دوره نقاهت، هزینه بیمه، از دست رفتن اموال و سایر هزینه های غیرمستقیم در سال ۱۹۹۷ در حدود ۱۲۸ میلیارد دلار بوده است. در سال ۱۹۹۹ سازمان بین المللی کار(۱) در کنفرانس سالانه خود در برزیل اعلام کرد در هر سال ۲۵۰ میلیون حادثه ناشی از کار در سطح جهان اتفاق می افتد که یک میلیون آن منجر به مرگ می شود. در برخی از حوادث ناشی از کار می توانند بر افرادی که در خارج از محدوده کارخانه نیز قرار دارند اثرگذارد و گاه منجر به نتایج فاجعه باری می شود. در اینجا فقط به چند مورد از آن ها اشاره شده است.

جدول ۱-۱ چند مورد از حوادث بزرگ رخ داده در نقاط مختلف دنیا

از نظر لغوی حادثه به معنای رویداد، واقعه و یا پیش آمد، نوشته شده و بیشتر منظور، عمل و یا اتفاق ناخوشایند و خارج از نظم می باشد که ممکن است خسارات مالی و یا جانی در بر داشته باشد. بنا بر عقیده ی برخی، حادثه اتفاقی است پیش بینی نشده و ناگهانی که بدون مداخله خود شخص، بر اثر یک نیروی خارجی به وجود می آید و یا به عبارت دیگر آن چه انسان را ناخواسته از مسیر زندگی طبیعی منحرف سازد و ایجاد ناراحتی جسمی و روانی و یا خسارات مالی نماید، حادثه نامیده می شود. در زیر تعاریف مختلفی از حوادث که تا کنون ارائه شده آورده شده است.

• حادثه عبارتست از ضعف در جوابگویی و فرار از حالات مخصوص (ال. دیویس). مثلاً تصور کنیم جسم سنگینی از ارتفاع سقوط می کند. کسی که زرنگ تر و چابک تر باشد سریعاً فرار می کند و شخص دیگر که فاقد این صفات باشد دچار حادثه می گردد.
  
• حادثه واقعه ای است برنامه ریزی نشده در زنجیره ای از وقایع برنامه ریزی شده (Arboous & Critch)
  
• حادثه خطایی است با نتایج نامطلوب است. (Cheris)
  
• حادثه واقعه ای است که از رفتار خطای سهوی انسان منتج می شود. (Drew)
  
• حادثه واقعه ای است غیر منتظره و برنامه ریزی نشده است.
  
• حادثه رهایی برنامه ریزی نشده انرژی و مواد خطرناک است که به دلیل عمل یا شرایط ناایمن و در اثر ضعف مدیریت و وجود شرایط فردی و محیطی نامطلوب رخ می دهد. (Zabitakis)
  
• حادثه اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمات جسمی و روحی به بیمه شده می شود.
  
• حادثه عبارت است از تغییرات تعریف نشده در یک سیستم که نتایج پیش بینی نشده و غیرقابل انتظاری را به دنبال داشته باشد.
  
• حادثه عبارت است از یک اتفاق پیش بینی نشده و خارج از انتظار که سبب صدمه و آسیب گردد. (سازمان بین المللی کار)
  
• حادثه عبارت است از آزاد شدن یک انرژی ناخواسته که با عبور از سدهای دفاعی مقابل آن با رسیدن به عناصر و شرایط نامطلوب(۲) که باعث جراحت، بیماری و صدمه به اموال، تاسیسات و محصولات شده و همچنین بتواند در افت تولید دخیل باشد و باعث افزایش بدهی و تعهدات سازمان گردد. (سازمان HSE انگلستان)
  
• حوادث ناشی از کار عبارت از حوادثی است که حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه، موسسات وابسته، ساختمان و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کار فرما در خارج از محوطه کارگاه مامور انجام کاری می شود. ضمناً اوقات رفت و آمد بیمه شده از منزل به کارگاه و یا بالعکس نیز جزء این اوقات محسوب می شوند. همچنین حوادثی که حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان آسیب دیده و مساعدت به آنان اتفاق می افتد، حادثه ناشی از کار محسوب خواهد شد. (بر اساس ماده ۶۰ قانون تامین اجتماعی)
  

واقعه برنامه ریزی نشده و بعضاً صدمه آفرین یا خسارت رسان که انجام، پیشرفت یا ادامه طبیعی یک فعالیت یا کار را مختل می سازد و همواره در اثر یک عمل ناایمن، شرایط نا ایمن و یا ترکیبی از آن دو به وقوع می پیوندد و قابل پیش بینی و پیشگیری است.

از نظر زمانی، می توان حادثه را به دو بخش نرمال و برنامه ریزی شده و بخش برنامه ریزی نشده و ناخواسته(۳) و غیر نرمال تقسیم و تعریف نمود که سیکل زمانی حادثه به چهار مرحله زیر تقسیم بندی شده است.

۱- فاز نرمال و عادی: در این مرحله همه چیز برنامه ریزی شده و خواسته شده و معمول است.
۲- فاز مقدماتی(۴): در این مرحله احتمال وقوع حادثه بیشتر می شود.
۳- فاز تماس(۵): شرایط زمانی و مکانی در این مرحله برای این که وارد مرحله چهارم شود لازم است و بسته به شرایط جسمانی و روحی کارگر می تواند پیامدهای را داشته باشد.
۴- فاز صدمه(۶): لازم به ذکر است که اگر سناریوی حادثه، ساختگی باشد نتایج متفاوتی را دارد.

شکل ۱-۱ مثالی ازیک رویداد که منجر به حادثه افتادن بر روی زمین می شود.

شبه حادثه(۷): یک رویداد برنامه ریزی نشده که همه شرایط بروز حادثه را داشته ولی براثر خوش شانسی (و نه طراحی شده) بدون خسارت پایان گرفته است و به اصطلاح به خیر گذشته است اطلاق می گردد. به عنوان مثال، ریزش سنگ از سقف تونل در جلوی یک کارگر معدن.
همه می دانیم که تعداد حوادث جزئی از حوادث عمده و تعداد حوادث جدی از حوادث مرگبار زیادتر است. این موضوع توسط برخی محققین مورد پژوهش قرار گرفته است. تاکنون در ایران تحقیق جامعی در این خصوص صورت نگرفته است. برخی از نتایج تحقیقات در سایر کشورها به شرح زیر است:

شکل۱-۲ نسبت شبه حوادث به حوادث

قطعاً تعداد حوادث مرگبار با تعداد حوادث جدی همبستگی قوی دارد. این مطلب به این دلیل است که فقط یک تغییر جزئی در شرایط کاری لازم است تا یک حادثه جدی به یک حادثه مرگبار تبدیل شود. تعداد حوادث جدی نیز به همین دلیل به تعداد حوادث جزئی مربوط است. وقتی تعداد حوادث جزئی زیاد می شود احتمال وقوع حوادث جدی نیز به همان نسبت ازدیاد می یابد و هرگاه آمار شبه حوادث به سطح معینی برسد احتمال وقوع یک حادثه مرگبار به شدت بالا می رود. شبه حوادث باید به اندازه حوادث جدی، مهم تلقی شوند. ما باید شبه حوادث را به عنوان هشدار و زنگ خطر تلقی کنیم. اگر بتوانیم جلوی حوادث کوچک و به خیرگذشته را بگیریم از به وجود آمدن حوادث جدی منجر به نقص عضو و فوت و صدمات مالی سنگین جلوگیری می کنیم.
تعداد زیادی از کارگران دچار حوادث ناشی از ریزش های جزئی و در نتیجه زخم های سطحی می شوند ولی به ندرت شخص دچار شکستگی پا و سر می شود و بسیار به ندرت کسی در سانحه ای مرگبار قرار می گیرد. غالباً اتفاق می افتد که ریزش سقف تونل که کارگر را به صورت جزئی زخمی می کند به اندازه همان ریزشی است که او را می کشد. همچنین بدیهی است که تعداد زیادی از کارگران از همین شرایط ریزش مصالح داخل تونل، جان سالم به در می برند و در حقیقت دچار شبه حوادث می شوند. قبل از این که شخص مجروح شود احتمالاً به دفعات ممکن است دچار ترس از شبه حادثه شده باشند. بنابراین در ساختار حوادث، در زیر حوادث جزئی، شبه حوادث قرار دارند. اگرچه در مورد شبه حوادث آماری در دسترس نیست ولی بازرس از مشاهده آن ها درس های زیادی را فرا می گیرد، اگر دیده شود که در یک کارگاه، کارگران به وقوع شبه حوادث عادت کرده اند، می توان پیش بینی کرد که در آن کارگاه سطح ایمنی پایین است و حوادث مهمی رخ خواهد داد. اگر بلافاصله پس از وقوع یک شبه حادثه، عملیات اصلاحی انجام گیرد، قطعاً سطح ایمنی در حد قابل توجهی بالا خواهد رفت.
همچنین در بالای حوادث مرگبار و با فراوانی کمتر، حوادث کلی یا فجایع قرار دارند که در آن ها افراد زیادی صدمه می بیند. اگر چه احتمال وقوع فجایع کم است ولی این مطلب باید در نظر باشد که این گونه حوادث از ترکیب شرایط خطرناک موجود و یک سری اشتباهات زنجیره ای به وقوع می پیوندد. احتمال وقوع فجایع در محیط هایی که تعداد شبه حوادث و حوادث جزئی آن زیاد است، بالاست.
شدت یک حادثه به احتمالات (شانس) وابسته است. هر چه تعداد شبه حوادث و یا حوادث جزئی که یک کارگر دچار آن ها می شود بیشتر باشد، احتمال مرگ وی طی یک حادثه نیز بیشتر است. برای کم کردن تعداد حوادث مرگبار، کاهش تعداد شبه حوادث، ضروری است.

معمولاً شبه حوادث درکارخانه ها و پروژه های عمرانی گزارش و ثبت نمی گردد، علت آن است که در آن ها کسی مجروح نمی شود و اهمیت موضوع برای کارگران و مسئولین قسمت های کارگاه و حتی کارشناسان ایمنی محرز نشده است. جهت آگاهی از بروز شبه حوادث می توان به ازای هر مورد گزارش شبه حوادثی که کارگران به واحد ایمنی می دهند یا در صندوق های که به همین منظور در سطح کارگاه قرار داده شده است، پاداشی برای کارگران در نظر گرفت. یک نمونه از فرم گزارش شبه حادثه به عنوان راهنما آورده شده است.

جدول ۱-۲ فرم گزارش شبه حادثه به واحد ایمنی (NEAR MISS REPORT)

هر فرد در هر پست و مقامی که قرار دارد می بایست از جایگاه خود، نقش و عملکرد خویش را به درستی انجام دهد تا از بروز حادثه جلوگیری شود.

۱. تنگناهای اقتصادی: بدون تردید مشکلات و تنگناهای اقتصادی کارگران به طور غیر مستقیم باعث آشفته شدن شرایط روحی کارگر و موجب کاهش توجه او نسبت به وظایف از قبل تعریف شده و حتی زمینه بروز حادثه می گردد اکثر کارگرانی که دچار حادثه ناشی از کار می شوند در محیط های کار می کنند که مشکلات دغدغه های مالی دارند. این نوع نگرانی ها از هر نوعی که باشد باعث بروز حوادث کارگاهی و پایین آمدن کیفیت محصول می گردد. لازم به ذکر است در برخی مواقع همین محصول تولید شده با کیفیت پایین هم می تواند مسبب حادثه برای مصرف کننده گردد.
۲. دانش اندک فرد: برخی ها بر این باورند هر چیز به مقدار اندک بهتر از نداشتن آن چیز است. شاید این مطلب در برخی موارد صادق باشد. در مباحث ایمنی علم و دانش اندک از یک دستگاه یا فرآیندی خطرناک تر از نداشتن هیچ دانشی به آن است. دانش اندک زیان می رساند ولی نداشتن علم به موضوعی، مانع انجام آن کار می گردد. البته هیچ کس نمی تواند ادعا کند که علم کامل در مورد یک موضوع دارد. لذا به همین خاطر یکی از وظایف همکاران این است که خطرات کاری و تجربیات گرانبهای خود را باید در اختیار سایر همکارانشان قرار دهد.
۳. خستگی: یکی از نمادهایی که می تواند حادثه آفرین باشد خستگی است که درنتیجه آن بازده کاری کاهش می یابد.
۴. روشنایی: میزان روشنایی بر افزایش یاکاهش راندمان کار تاثیر دارد. در نتیجه کمبود روشنایی میزان خطاهای انسانی افزایش یافته و در واقع روشنایی بهتر بر روی عملکرد بهتر اپراتور موثر است.
۵. تامین شرایط جوی مناسب: بر عملکرد انسانی تاثیر مثبت داشته و باعث افزایش راندمان کار و کاهش خطای عملکرد انسانی می شود.
۶. صدا: افزایش صدا در محل کار باعث ایجاد اختلال در مکالمه با دیگران، کاهش دقت و عدم تمرکز، برانگیختگی، خستگی زودرس و سبب نشنیدن هشدار و عدم توجه به علایم ایمنی و در نتیجه ایجاد و افزایش تعداد حوادث می شود.
۷. مهارت: مهارت در انجام کار هر چه بیشتر باشد احتمال خطا در انجام فعل خواسته شده کمتر می شود این موضوع در بعضی جوامع براساس خصوصیات فرهنگی حاکم بر آن جامعه حائز اهمیت است برای مثال در کشور ژاپن فرد برای گرفتن فرصت های شغلی خوب فشارهای روانی و جسمی بسیاری را باید تحمل کند. و براساس آن آمار خودکشی بین شاغلین کشور ژاپن بالا می باشد.
۸. آموزش: هر چه به افراد آموزش بهتر و کامل تری در مورد شغل داده شود باز خورد آن بهتر و نتایج مطلوبی را در بر دارد. در برخی کشورها هزینه های هنگفتی را برای آموزش افراد در سنین پایین تر صرف می کنند زیرا سطح یادگیری در این مقطع بهتر و بیشتر می باشد. پس از فرا گرفتن آموزش های مدون یکسری آموزش هایی که با آموخته های کلاسیک افراد در حوزه های کاری شاغلین متفاوت است صورت می گیرد. موضوع آموزش هم اکنون بسیار حائز اهمیت است و باید آموزش ها به روز و مدون باشد تا عامل خطای انسانی کاهش یابد ضمناً آموزش ها باید دوره ای و مستمر باشد.
۹. انگیزه: وجود انگیزه های سازنده و پویا در بین عوامل انسانی یک سیستم، همیشه موثر بوده و می تواند باعث کاهش خطای انسانی و افزایش راندمان شود. ایجاد فضای رقابتی سالم، ارزیابی مدیریت ها، تشویق و تنبیه بجا در محیط کار در کاهش خطای عامل انسانی بسیار موثر است. فرد تحقیر و تنبیه شده مستعد به رفتارهای ضد سیستم و ایجاد حادثه خواهد شد.
۱۰. شرایط جسمی کارگر: به طور مثال فردی که بر روی داربست فلزی قرار می گیرد تا کار ساختمانی انجام دهد باید شرایط جسمی و روانی لازم را دارا باشد. در غیر این صورت دچار مشکل خواهد شد. تطبیق جسمی و روانی فرد با شغل یکی از اهداف بهداشت حرفه ای جهت تامین سلامت کارگران می باشد. درصورت عدم تناسب در فعالیت هایی که نیاز به تلاش دارد. فرد دچار خستگی شده و خستگی نیز خود یکی از عوامل ایجاد خطا می باشد.
۱۱. ظرفیت ها و توانمندی های شاغل: به طور مثال خلبان ها می بایست آزمون سنجش ظرفیت و قابلیت را نسبت به شغل خود مرتباً انجام دهند.

۱. انرژی: از قبیل انرژی الکتریکی، مکانیکی،گرمایی، پرتوهای الکترو مغناطیس که در انجام کار مورد نیاز می باشند. در برخی موارد در استفاده از انرژی جهت جلوگیری از تحول های نامطلوب باید تمهیدات و تجهیزاتی را برای محافظت در نظر گرفت. با توجه به مفید بودن انواع انرژی ماهیت خطر در وجود آن نهفته می باشد. به طور مثال انرژی الکتریکی مفید است در حالی که کنترل شده باشد اما در صورت عدم پوشش بر روی سیم های ناقل انرژی الکتریکی می تواند حادثه ایجاد کند.

در مورد انرژی مکانیکی، تمام قسمت های انتقال دهنده نیرو، تسمه فلکه ها، سرفلکه، جهت پیشگیری از درگیری آن با اپراتور می بایست مجهز به حفاظ مناسب باشند.

۲. مواد: مواد در سه گروه تقسیم می شوند مواد اولیه، مواد بینابینی، مواد تکمیلی، نگهداری مواد شیمیایی متناسب با خصوصیات ذاتی آن ماده و شرایط خاص، نیاز به برنامه های مهندسی خاص دارد. و بی توجهی به آن می تواند حادثه آفرین باشد. چیدمان و نحوه انبارداری این مواد نیز به شرایط خاص و برنامه ریزی نیاز دارد. به طور مثال مواد خورنده و سوزنده را نمی توان در ظروف فولادی نگهداشت اما حلال ها را باید در ظروف فولادی نگهداری کرد تا از بروز آتش سوزی جلوگیری کرد. ظروف حاوی مواد شیمیایی باید حاوی برچسب ها و علائم دارای هویت و دارای نماد و برگه اطلاعات ایمنی و بهداشتی باشد. نحوه حمل و نقل مواد شیمیایی شرایط خاص خود را دارد. یک شیشه اسید را نباید با دست وبر روی شکم حمل کرد.
۳. خصوصیات سازه ای و ساختمانی محیطی که در آن عملیاتی انجام می شود: باید با اهداف پروسه در آن محیط منطبق باشد.

یک محیط بیمارستانی با خصوصیات سازه ای یک محل آموزش متفاوت می باشد و نیز خصوصیات سازه ای یک کارخانه تولید مواد غذایی با خصوصیات یک کارخانه مواد شیمیایی متفاوت است. به طور مثال جهت ساخت کارخانه پلی اکریل از خدمات چندین کشور از قبیل ژاپن، کانادا و آمریکا استفاده شده و خصوصیات سازه ای آن در برابر زلزله ای به اندازه ۱۰ درجه ریشتر مقاوم است.

۴. محل استقرار: شرایط چیدمان و مستقر کردن دستگا ه ها براساس خصوصیات عملکرد خود نیاز به فونداسیون و چیدمان دارد. به طور مثال نصب یک دستگاه پرس سنگین با فونداسیون مقاوم به هیچ وجه لرزش های خود را به زمین و اطراف منتقل نمی کند.
۵. ماشین ها: هر ماشین عکس العمل مکانیکی خاص خود را دارد که قسمت های گردنده و متحرک آن باید تحت کنترل باشد و کلید اضطراری(۱۵) بتواند در شرایط اضطراری باعث توقف ماشین شود. دستگاه ها و وسایلی که به صورت موردی از آن ها استفاده می شود کاربران آموزش دیده خاص خود را می خواهد زیرا این دستگاه ها عموماً خطرناک هستند و باید در جایگاه های مخصوص و به همراه قفل باشند.
۶. دستورالعمل های ایمنی: هر عملیات صنعتی ویژه نیازمند مجموعه قواعد منظم و فهرست شده اختصاصی است که چگونگی، انجام درست و ایمن آن ها را دیکته کند.

مدل یک الگوی ذهنی است، مدل یک چهار چوبی است که مراحل بروز یک حادثه را از همان لحظه شروع تا لحظه پایانی با جزئیات آن نشان می دهد. با ترسیم الگوی یک حادثه علاوه بر آن که علل مستقیم (اصلی) مشخص می شود امکان تعیین عوامل کمک کننده در حادثه نیز عملی می گردد. البته بایستی توجه داشت که هر حادثه ده ها و یا بیش از صدها علل ریز و درشت دارد که در الگوی حادثه تنها کلیات آن بیان می گردد. داشتن الگوی حادثه باعث می گردد تجسم توالی حادثه به راحتی صورت پذیرفته و امکان جمع اطلاعات جامع نسبت به حادثه در اسرع وقت عملی گردد و از طرف دیگر به دلیل مشخص بودن نقطه پایانی (هدف) امکان رسیدن به آن عملی می گردد.
مدل های حادثه ماهیت های گوناگونی داشته و بعضاً ریشه علّی حوادث را در ضعف مدیریت یا ویژگی های رفتاری مصدومین و فاکتورهای انسانی حادثه آفرین ها و یا در عوامل تشکیل دهنده یک سیستم و یا مخلوطی از عوامل متفاوت در نظر می گیرند که در زیر به آن ها پرداخته شده است.
از جمله مدل هایی که ریشه اساسی وقوع حوادث را در ضعف مدیریت تلقی می کنند می توان به مدل های دومینو، ویور، زابتاکیس و برد اشاره نمود.

مدل دومینو
مدل ویور
مدل برد
مدل زابتاکیس

در سال ۱۹۳۲ هنریچ برای اولین بار در کتاب پیشگیری از حوادث انقلاب صنعتی پس از بررسی ۴۰۰ هزار حادثه، این مدل را برای پیشگیری از حوادث ارائه داد. در این مدل آمده است:
۱. وقوع حادثه یک فرآیند است. یعنی زنجیره ای از رویدادهاست که ممکن است در این فرآیند (فاصله وقایع اول تا آخر) در برخی مواقع تا ده ها سال طول بکشد.
۲. ممکن است این دو مینوها (عوامل مدیریتی، پشتیبانی و عملیاتی) در کنار هم قرار گرفته باشند ولی با مداخله یک نیروی انسانی که در واقع ماشه را می چکاند، حادثه به اسم آن کارگر نگون بخت ثبت گردد در حالی که ابزارآلات و تجهیزات فرسوده و معیوب در اختیار فرد بوده است و طراح ابزار و تدوین روش کار فرد دیگری بوده است. همچنین محیط را دیگران تعیین کرده اند و موضوعات فراوان دیگر که در وقوع حادثه نقش داشته اند.
بر اساس مدل دومینو، وقوع خسارت نتیجه زنجیره کاملی از عواملی است که در ایجاد حادثه دخیل اند.

شکل ۱-۴ مدل کیفی دومینو

از دیدگاه طرح قدیمی دومینو، سلسه ای از علت ها به صورت متوالی، پی در پی قرار گرفته و محرک هر علت، علت ماقبل آن می باشد. به طوری که اثرات متوالی این علت ها شرایط را به صورت بازی دو مینو درآورده که سقوط اولین بلوک (مهره) متوالیاً و به صورت خودکار موجب سقوط مهره های بعدی شده و نتیجتاً حادثه و آسیب و خسارت به عنوان پیامد حادثه بوقوع می پیوند.
از دیدگاه طرح فوق الذکر علت اساسی اشتباه افراد به سابقه اجتماعی و محیطی پرورشی آن فرد بر می گردد. به عبارتی خطای امروز یک شخص که موجب عمل ناایمن شده و تلفیق آن با حضور مخاطرات بالقوه مکانیکی و فیزیکی محیط کار حادثه را به وجود می آورند به نوع و شرایط پرورش جسمی و ذهنی آن فرد باز می گردد. به عبارتی رفتار امروز فرد مجموعه ای از ویژگی های ارثی و اکتسابی او است که تقویت و یا ضعف این خصوصیت ها منوط به قرارگیری فرد در شرایط پرورشی و محیط اجتماعی قبلی او می باشد. ماحصل شرایط نامطلوب اجتماعی و محیطی رشد افرادی با قابلیت های محدود جسمی و ذهنی خواهد بود.
لذا در نظام صنعتی مورد مطالعه، کارگر به خدمت گرفته شده با این خصوصیات دارای آمادگی خطا و اشتباه زیاد و در آن محیط در صورت وجود ضعف مدیریت و عدم توجه و اصلاح این نقایص چه در فرد شاغل و چه در محیط کار حادثه محصولی همیشگی تولید خواهد بود.

برای یک مدیر خوب، پنج ویژگی در الگوی جدید قائل هستند و آن این که یک مدیر خوب دارای توان رهبری، قدرت برنامه ریزی، قابلیت سازماندهی، هنر هماهنگی و بالاخره درک سیستم و پیاده کردن یک نظام ارزشیابی را داشته باشد. در مجموع نقطه عطف مسئولیت های مدیریت در برقراری سیستم ارزشیابی منطقی مستتر است، چرا که تمام ویژگی های چهار گانه قبلی با در نظر گرفتن شرط پنجم محقق می شود. در چنین شرایطی یک مدیر خوب با اعمال روش های ارزشیابی در جهت کنترل زیان های احتمالی و در نهایت افزایش بهره و سود اقدام می کند، در غیر این صورت اگر سیستم فقدان روش های مدیریت کنترل زیان باشد با توجه به اهمال کاریی های مسئولین تصمیم گیرنده در سیستم، مخاطرات به صورت بالقوه موجود خواهند بود و احتمال تماس با حوادث در هر لحظه و به کرات ممکن است. بنابراین یک مدیر خوب مدیری است که حادثه را به عنوان زیان تلقی کرده و در جهت کاهش زیان ها تلاش نماید.

شکل ۱-۵ مدل کیفی برد

بر اساس دیدگاه طراح این مدل، خصوصیات جسمی و روحی کارگر که ناشی از سیستم پرورشی و آموزشی او بوده است زمینه خطا و بروز اشتباه را در فرد زنده نگه می دارد. در نتیجه خطای فرد یا افراد در رده های مختلف سازمانی و مسئولیت یک سیستم، شرایط ناایمن و انجام رفتار غیر ایمن را ممکن می شود. حادثه و بالتبع آسیب و خسارت محصول نهایی این تسلسل است. طراح معتقد است ۳ بلوک انتهایی طرح به عنوان نشانه و سمبل از وجود خطا در عملیات آن سیستم می باشد. یک مطالعه با رویت هر کدام از این عوامل سه گانه به وجود نقض در نظام تشکیلاتی آن سیستم که ریشه در ضعف مدیریت دارد پی می برد. وجود ابزار معیوب، استفاده از ماشین آلات خطرناک، شرایط غیر ایمن و غیر بهداشتی در محیط کار همه نشانه هایی از عدم پرداخت صحیح مدیریت در تعیین خط مشی ها، اولویت های ارزشیابی ها وکنترل شبکه است. چرا که در صورت وجود یک شرایط برنامه ریزی شده با انتخاب درست و واگذاری مسئولیت ها متناسب با ظرفیت و پتانسیل فنی و علمی افراد، شرایط غیر ایمن مهار خواهد شد و زمینه بروز خطای انسانی به حداقل ممکن خواهد رسید.

شکل ۱-۶ مدل کیفی ویور

این مدل که محوریت مرکزی عوامل تشکیل دهنده اش را طرح قدیمی دو مینو تشکیل می دهد و بر اساس یکسری عوامل مختلف، حادثه ایجاد می شود که عوامل فردی و محیطی در ابتدای این زنجیره و زیان های ناشی از حادثه در انتهای آن قرار دارند.
حادثه در این طرح، رهایی برنامه ریزی نشده انرژی و مواد خطرناک توصیف شده است که خود ناشی از تاثیرپذیری از اعمال نایمن و شرایط ناایمن است.

شکل ۱-۷ مدل کیفی زابتاکیس

الف- خط مشی و تصمیمات مدیریت در قبال مسائل ایمنی
ب- عوامل فردی
ج- عوامل محیطی