فیدیبو نماینده قانونی مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی و بیش از ۶۰۰ ناشر دیگر برای عرضه کتاب الکترونیک و صوتی است .
کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت

کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت

نسخه الکترونیک کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت به همراه هزاران کتاب دیگر از طریق فیدیبو به صورت کاملا قانونی در دسترس است. تنها لازم است اپلیکیشن موبایل و یا نرم افزار ویندوزی رایگان فیدیبو را نصب کنید.

درباره کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت

فساد واژه‌ای است که بسیار به کار برده می‌شود؛ از پرداخت رشوه به کارکنان دولت گرفته تا دزدی‌های کلان از منابع عمومی و یا طیف وسیعی از اقداماتی که با سوءاستفاده از قدرت در مناسبات سیاسی اقتصادی همراه هستند و به صورت فزاینده‌ای تمایل به جرم انگاشتن آنها وجود دارد . مداخلۀ دولت برای رفع شکست بازار(نقص بازار) اغلب با شکست دولت(نقص دولت) و فساد همراه است. امروزه کاملاً پذیرفته شده که فساد یک بیماری عمومی جهانی و یک مانع عمده برای حکمرانی شایسته و توسعۀ کشورها است. فساد خود را به شکل‌های گوناگون در نظام‌های سلامت کشورهای جهان نشان می‌دهد. تشخیص اینکه رفتار قابل‌قبول یا غیرقابل‌قبول چیست، نیازمند فهم درست تفاوت‌های اجتماعی، سیاسی و فرهنگی کشورها است. هر چند ممکن است برخی فسادهای بزرگ در کشورهای مختلف جرم یا رفتار غیراخلاقی تلقی شود؛ اما در همۀ موارد این‌گونه نیست. به عنوان مثال مرز بین هدیه به عنوان ابراز لطفی که جامعه آن را می‌پسندد و رشوه چندان واضح نیست. تفاوت‌های تاریخی، اجتماعی سبب می‌شود تشخیص اینکه چه چیزی را دقیقاً فساد بنامیم دشوار شود. حتی در درون یک کشور هم این‌گونه نیست که همه در مورد ماهیت و مصادیق فساد هم‌نظر باشند. در حالی که اکثریت قریب به اتفاق مردم قبول دارند که فساد "نادرست" است؛ اما همیشه غیرقانونی نیست. به عنوان مثال برخی کشورها در مورد مالکیت پزشکان بر خدمات جنبی پزشکی قوانین بسیار سخت‌گیرانه‌ای دارند و سعی می‌کنند تعارض منافع پزشکان را کنترل کنند اما برخی دیگر از کشورها چنین قوانینی ندارند. تعریف واحدی از فساد که توافق جهانی بر روی آن باشد وجود ندارد؛ اما تعریفی که بیشتر از همه مورد استفاده قرار می‌گیرد (به عنوان مثال توسط بانک جهانی و مؤسسه شفافیت بین‌الملل) فساد را به صورت زیر تعریف می‌کند: سوءاستفاده از قدرت امانت داده شده یا قدرت عمومی در جهت منافع شخصی. بسیاری از کارشناسان تعریف گسترده‌ای از فساد را قبول دارند که هر کسی را که نوعی از قدرت به او امانت داده شده باشد را شامل می‌شود. بر این اساس سوءاستفاده از قدرت توسط کارکنان بخش خصوصی، بین شرکت‌های خصوصی و درون سازمان‌های جامعۀ مدنی نیز فساد تلقی می‌شود. پیمان‌نامۀ ملل متحد برای مقابله با فساد که مهم‌ترین معاهدۀ بین‌المللی دربارۀ فساد است، فساد را تعریف نکرده است؛ به جای آن اعمالی را تعریف کرده است که نظام قضایی کشورهای عضو باید آنها را به عنوان فساد در نظر بگیرند. به عنوان مثال: رشوه، اختلاس، سوءاستفاده از فعالیت‌های عمومی در جهت منفعت شخصی، کسب امتیاز با استفاده از نفوذ دولتی و سیاسی، ثروت‌اندوزی غیرقانونی (پس از احراز مشاغل دولتی)، رشوه در بخش خصوصی، پولشویی و پنهان‌کاری و ممانعت از اجرای عدالت. این پیمان‌نامه، فساد را در چهارچوب گسترده‌تر حکمرانی مطرح می‌کند و پادزهرها را مشخص می‌کند؛ به ویژه: مشارکت جامعه، حاکمیت قانون، مدیریت کارآمد امور عمومی، سازماندهی سیاسی و مدیریتی جهت پایبندی به اصول اخلاقی، شفافیت و حسا‌ب‌دهی.

ادامه...
  • ناشر مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی
  • تاریخ نشر
  • زبانفارسی
  • حجم فایل 2.91 مگابایت
  • تعداد صفحات ۲۰۸ صفحه
  • شابک

بخشی از کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت

شما به آخر نمونه کتاب رسیده‌اید، برای خواندن نسخه کامل، کتاب الکترونیک را خریداری نمایید و سپس با نصب اپلیکیشن فیدیبو آن را مطالعه کنید:

فصل اول: تعریف فساد و مصادیق آن در نظام سلامت

مقدمه

"مفهوم"، تصویر یا انعکاس واقعیت است. مفهوم، تصویر فکری چیزها است که ما را در دسته بندی اشیاء و رویدادها کمک می کند. ایجاد مفهوم، نوعی از تفکر است که ما را در شناخت بهتر دنیای اطراف مان یاری می رساند. مغز ما اشیاء، حوادث یا ایده هایی را که دارای مجموعه مشترکی از ویژگی ها هستند دسته بندی نموده و مفاهیم را خلق می نماید. فساد(۷) نیز یک مفهوم است. اگر بخواهیم دقیق تر بگوییم، واژه فساد، برچسبی است که ما به یک مفهوم داده ایم. اما مفهومی که ما آن را تحت عنوان فساد می شناسیم دارای چه اجزاء و مشخصاتی است؟ انسان ها پیش زمینه ها، آموزش ها و تجربیات متفاوتی دارند و نقش های متفاوتی را عهده دار هستند، بنابراین ممکن است مسئله فساد برای عده ای مهم و واقعی جلوه کند و برای عده ای دیگر معمولی یا خیالی باشد. بنابراین مفهوم سازی در مورد فساد یک امر ضروری است.
سیاستگذاران، برنامه ریزان، ناظران، مدیران، کارشناسان، مراجعان و ذینفعان که در حوزه های مختلف فعالیت می کنند باید درک مشترکی از فساد داشته باشند. همچنین، در مورد ابزارهای مواجهه با آن توافق داشته باشند و بدانند که فساد در قوانین و مقررات کشور آنها چگونه تعریف شده است. این موضوع در مورد خدمات سلامت، به عنوان یکی از مهم ترین وظایف حاکمیتی کشورها نیز مصداق دارد. مفاهیم، بنیاد ارتباط محسوب می شوند. اگر بازیگران مختلف نظام سلامت بخواهند تعامل موثری داشته باشند باید در مورد مفهوم فساد، به توافق و اجماع برسند.

تعریف فساد

فساد واژه ای است که بسیار به کار برده می شود؛ از پرداخت رشوه به کارکنان دولت گرفته تا دزدی های کلان از منابع عمومی و یا طیف وسیعی از اقداماتی که با سوءاستفاده از قدرت در مناسبات سیاسی اقتصادی همراه هستند و به صورت فزاینده ای تمایل به جرم انگاشتن آنها وجود دارد (۱). مداخله دولت برای رفع شکست بازار(۸)(نقص بازار) اغلب با شکست دولت(۹)(نقص دولت) و فساد همراه است. امروزه کاملاً پذیرفته شده که فساد یک بیماری عمومی جهانی(۱۰) و یک مانع عمده برای حکمرانی شایسته(۱۱)و توسعه(۱۲) کشورها است (۱). فساد خود را به شکل های گوناگون در نظام های سلامت کشورهای جهان نشان می دهد. تشخیص اینکه رفتار قابل قبول یا غیرقابل قبول چیست، نیازمند فهم درست تفاوت های اجتماعی، سیاسی و فرهنگی کشورها است. هر چند ممکن است برخی فسادهای بزرگ در کشورهای مختلف جرم یا رفتار غیراخلاقی تلقی شود؛ اما در همه موارد این گونه نیست. به عنوان مثال مرز بین هدیه به عنوان ابراز لطفی که جامعه آن را می پسندد و رشوه چندان واضح نیست. تفاوت های تاریخی، اجتماعی سبب می شود تشخیص اینکه چه چیزی را دقیقاً فساد بنامیم دشوار شود. حتی در درون یک کشور هم این گونه نیست که همه در مورد ماهیت و مصادیق فساد هم نظر باشند. در حالی که اکثریت قریب به اتفاق مردم قبول دارند که فساد "نادرست" است؛ اما همیشه غیرقانونی نیست. به عنوان مثال برخی کشورها در مورد مالکیت پزشکان بر خدمات جنبی پزشکی قوانین بسیار سخت گیرانه ای دارند و سعی می کنند تعارض منافع پزشکان را کنترل کنند اما برخی دیگر از کشورها چنین قوانینی ندارند (۱). تعریف واحدی از فساد که توافق جهانی بر روی آن باشد وجود ندارد؛ اما تعریفی که بیشتر از همه مورد استفاده قرار می گیرد (به عنوان مثال توسط بانک جهانی(۱۳) و موسسه شفافیت بین الملل(۱۴)) فساد را به صورت زیر تعریف می کند: سوءاستفاده از قدرت امانت داده شده(۱۵) یا قدرت عمومی(۱۶) در جهت منافع شخصی(۱۷). بسیاری از کارشناسان تعریف گسترده ای از فساد را قبول دارند که هر کسی را که نوعی از قدرت به او امانت داده شده باشد را شامل می شود. بر این اساس سوءاستفاده از قدرت توسط کارکنان بخش خصوصی، بین شرکت های خصوصی(۱۸) و درون سازمان های جامعه مدنی(۱۹) نیز فساد تلقی می شود (۱).
پیمان نامه ملل متحد برای مقابله با فساد(۲۰) که مهم ترین معاهده بین المللی درباره فساد است، فساد را تعریف نکرده است؛ به جای آن اعمالی را تعریف کرده است که نظام قضایی کشورهای عضو باید آنها را به عنوان فساد در نظر بگیرند. به عنوان مثال: رشوه، اختلاس(۲۱)، سوءاستفاده از فعالیت های عمومی در جهت منفعت شخصی(۲۲)، کسب امتیاز با استفاده از نفوذ دولتی و سیاسی(۲۳)، ثروت اندوزی غیرقانونی(۲۴) (پس از احراز مشاغل دولتی)، رشوه در بخش خصوصی، پولشویی(۲۵) و پنهان کاری و ممانعت از اجرای عدالت(۱)(۲۶). این پیمان نامه، فساد را در چهارچوب گسترده تر حکمرانی(۲۷) مطرح می کند و پادزهرها را مشخص می کند؛ به ویژه: مشارکت جامعه(۲۸)، حاکمیت قانون(۲۹)، مدیریت کارآمد امور عمومی، سازماندهی سیاسی و مدیریتی جهت پایبندی به اصول اخلاقی(۳۰)، شفافیت و حسا ب دهی(۳۱)(۱). این پیمان نامه در مورد اینکه دامنه فساد شامل چه کسانی می شود به واژه "مستخدم دولت(۳۲) " توجه دارد. همچنین، در تعریف واژه مستخدم دولت رویکرد کارکردی دارد؛ یعنی هر کسی که سِمَت قانونی، مدیریتی یا اجرایی دارد یا خدمات عمومی ارائه می دهد خواه مستقیم در استخدام دولت باشد؛ خواه تحت قراردادی با دولت کار کند (۱).
در ایران، "قانون ارتقاء سلامت نظام اداری و مقابله با فساد "، واژه "فساد " و برخی مصادیق آن را تعریف نموده است. در ماده یک این قانون فساد بدین صورت تعریف شده است: «فساد در این قانون هرگونه فعل یا ترک فعلی است که توسط هر شخص حقیقی یا حقوقی به صورت فردی، جمعی یا سازمانی که عمداً و با هدف کسب هرگونه منفعت یا امتیاز مستقیم یا غیرمستقیم برای خود یا دیگری، با نقض قوانین و مقررات کشوری انجام پذیرد یا ضرر و زیانی را به اموال، منافع، منابع یا سلامت و امنیت عمومی و یا جمعی از مردم وارد نماید نظیر رشاء، ارتشاء، اختلاس، تبانی، سوءاستفاده از مقام یا موقعیت اداری، سیاسی، امکانات یا اطلاعات، دریافت و پرداخت های غیرقانونی از منابع عمومی و انحراف از این منابع به سمت تخصیص های غیرقانونی، جعل، تخریب یا اختفاء اسناد و سوابق اداری و مالی».
دامنه شمول قانون ارتقاء سلامت اداری و مقابله با فساد، از دولت فراتر رفته و سازمان های عمومی غیردولتی و موسسات خصوصی حرفه ای که عهده دار ماموریت عمومی بوده و برخی وظایف حاکمیتی را بر عهده دارند (مانند سازمان نظام پزشکی) را نیز شامل می شود.
با اینکه بسیاری از اعمال فسادآلود جرم هستند؛ اما در واقع خود آنها علت یا معلول حکمرانی ضعیف هستند. فساد در محیطی رشد می کند که در آن شفافیت، حسا ب دهی و مشارکت مردم ضعیف است؛ در جایی که مدیریت خدمات عمومی و مدیریت مالی ضعیف است؛ در موقعیتی که فضای تصمیم گیری دولتی در معرض خطر تعارض منافع و دخالت های سیاسی(۳۳) قرار دارد. برعکس، حکمرانی شایسته مانع رشد فساد می گردد (۱). در این باره در فصل دوم به تفصیل صحبت خواهیم کرد.

تفاوت فساد با سایر واژگان مشابه

فساد در نظام سلامت با واژگان دیگری نظیر تقلب(۳۴) یا سوءاستفاده(۳۵) همپوشانی و در عین حال تفاوت هایی دارد.
تقلب
تقلب در ارائه خدمات سلامت، اقدام فریب آمیز و گمراه کننده ای است که به صورت عمدی و آگاهانه با هدف به دست آوردن یک منفعت غیرمجاز برای خود یا دیگری انجام می گیرد (۲). اضافه نوشتن کدهای پزشکی(۳۶)، ارائه صورتحساب کذب(۳۷)، ارجاع بیمار توسط پزشک به مرکزی که ارجاع دهنده در آن منفعتی دارد(۳۸)، دریافت حق سهم برای ارجاع بیمار، ارائه صورتحساب برای خدماتی که ارائه نشده اند، جعل نسخه ها ی پزشک، جعل دفترچه درمانی بیمار یا پرونده بیمار، استفاده از شماره شناسایی بیماران بیمه شده و ارائه خدمت به افراد بیمه نشده، ایجاد هزینه های ساختگی در لابه لای صورتحساب، ارائه صورتحساب بیش از واقع، ارائه صورتحساب جداگانه برای خدماتی که می بایست به صورت «گلوبال» برای آنها صورتحساب ارسال می شد(۳۹)،خزیدن DRG (۴۰)، پرداخت رشوه برای تاثیرگذاری بر پرداخت های پزشکی و مواردی از این دست، مثال هایی از تقلب در ارائه خدمات سلامت هستند. علاوه بر ارائه دهندگان، تقلب ممکن است توسط مصرف کنندگان خدمات (بیماران) هم انجام شود. «گلدبرگ»(۴۱) (۲۰۰۵) بر اساس اینکه تقلب توسط چه کسی انجام شود آن را به سه دسته تقسیم نموده است: تقلب ارائه دهندگان خدمات(۴۲)، تقلب مصرف کنندگان(۴۳) و تقلب کارفرمایان(۴۴) (۳).
تقلب بیماران عبارت است از بیان عمدی و نادرست یک بیماری، آسیب یا حالت پزشکی به قصد دریافت بازپرداخت پزشکی (مثلا مزایای ازکارافتادگی). این تقلب ها ممکن است توسط مصرف کنندگان و به تنهایی صورت گیرد یا آنکه با هماهنگی یک ارائه دهنده انجام شود. بیان گمراه کننده و غیرواقعی وضعیت پزشکی، تحت پوشش بیمه قرار دادن افراد وابسته به خود به صورت متقلبانه، ارائه دادخواست یا مطالبه کذب، تغییر تجویز پزشک، استفاده از کارت (یا دفترچه) بیمه افراد بیمه نشده و موارد شبیه به این از جمله مصادیق تقلب مصرف کنندگان خدمات می باشد (۳-۲).
اغلب اوقات، تقلب در ارائه اطلاعات پزشکی هنگامی رخ می دهد که مصرف کننده می داند در صورت ارائه اطلاعات واقعی از شمول بیمه خارج می شود. مصرف کننده ممکن است با ارائه اطلاعات غلط در مورد سن، وضعیت ازدواج و دیگر اطلاعات افراد وابسته به خود، آنها را تحت پوشش بیمه قرار دهد. دادخواست های متقلبانه(۴۵)، احتمالاً شایع ترین نوع تقلب مصرف کنندگان (در آمریکا) است. مصرف کنندگان معمولاً با هماهنگی پزشکان یا وکلا وانمود می کنند آسیب دیده اند یا صدمات و آسیب های خود را بزرگ نمایی می کنند (۳). گاهی اوقات مصرف کنندگان با استفاده از تکنولوژی پیشرفته کپی، نسخه پزشک را تغییر می دهند. مثلاً نوع دارو، میزان دارو یا تاریخ اعتبار نسخه ها را عوض می کنند. آنها اغلب این کار را با این توجیه که در جهت سلامتی شان است انجام می دهند. گاهی اوقات مصرف کنندگان داروهای اضافی دریافت می کنند، سپس این داروها را به افرادی که دسترسی ندارند می فروشند. گاهی اوقات یک فرد بیمه نشده ضمن تبانی با یک فرد بیمه شده از کارت (دفترچه) بیمه وی استفاه می کند. در صورت آشکار شدن ماجرا، فرد بیمه شده به راحتی می گوید کارت بیمه خود را گم کرده و نتوانسته گم شدن آن را گزارش دهد. مصرف کنندگان غالباً تقلب خود را چنین توجیه می کنند که این کار در مقابل سازمان های بزرگ بیمه که حق بیمه زیادی دریافت می کنند و همیشه به دنبال راهی هستند که خدمات پوشش داده شده را انکار کنند یا کاهش دهند، تقلب کوچکی است (۳).
مصادیق تقلب در نظام سلامت عموماً مرتبط با ارائه دهندگان خدمات هستند؛ روش هایی که با استفاده از آن ارائه دهندگان خدمات، به شیوه ای فریب آمیز سهم بیشتری از منابع مالی (دولت، سازمان های بیمه گر و پرداخت از جیب مردم) را به خود اختصاص می دهند.
در آمریکا عبارت تقلب در خدمات سلامت عموماً به تقلب هایی اشاره دارد که ارائه دهندگان خدمات هنگام ارسال صورتحساب به سازمان های بیمه گر نظیر مدیکیر(۴۶) و مدیکید(۴۷) انجام می دهند. مطالبه کذب(۴۸)، حق حساب گرفتن(۴۹) (پورسانت گرفتن) و ارجاع به خود(۵۰) سه نوع رفتاری هستند که در آمریکا تحت عنوان تقلب شناخته می شوند و هر سه طبق قوانین آمریکا با مجازات های مدنی و کیفری روبرو می شوند.(۴) در حالی که در کشور ما (ایران) این اقدامات در قوانین جزایی مرتبط با سلامت تحت عناوین مجرمانه مورد پیگرد قرار نمی گیرند.
در آمریکا مطالبه کذب، در قوانین مختلف اجرایی، مدنی و جزایی خصوصاً قانون فدرال مطالبه کذب(۵۱) منع شده است. حق حساب (پورسانت) یا تاثیرگذاری بر خرید و فروش یک کالا یا خدمت بهداشتی درمانی از طریق ایجاد انگیزه نابه جا در فرد نیز در قوانین آمریکا خصوصاً قانون فدرال مبارزه با حق حساب(۵۲) و دیگر قوانین ایالتی منع شده است. سرانجام ارجاع به خود یعنی ارجاع بیمار به موسسه ای که ارجاع دهنده در آن منافعی دارد نیز در قوانین ایالتی و فدرال از جمله قانون اخلاق در ارجاع بیمار(۵۳) منع شده است. تخطی از این قوانین در آمریکا می تواند جریمه مالی، زندان، از دست دادن مجوز کار، خارج کردن ارائه دهنده خدمت از برنامه های فدرال در مورد مراقبت های بهداشتی درمانی و از دست دادن امتیازهای کاری را در پی داشته باشد (۴).
مصادیق تقلب در نظام سلامت نیز همچون مصادیق فساد، در برخی کشورها جرم تلقی شده و در برخی دیگر خیر. مصادیق تقلب در نظام سلامت قطعاً جزء مصادیق فساد نیز هستند، با این حال دامنه فساد در نظام سلامت گسترده تر بوده و مصادیق بیشتری را شامل می شود. در ضمن، واژه فساد نسبت به واژه تقلب، تاکید بیشتری بر سوءاستفاده از قدرت (اختیار) دارد که بیشتر در مورد مدیران و مستخدمان دولتی معنا می یابد.
سوءاستفاده
واژه دیگری که به تقلب و فساد در نظام سلامت مرتبط است واژه سوءاستفاده(۵۴) می باشد. سوءاستفاده -در این معنی خاص- اشاره به رفتاری دارد که به طور صریح در قانون منع نشده است اما ارائه دهندگان خدمات (از جمله پزشکان) با انجام این رفتار، برای منفعت شخصی، هزینه های بیشتر از ضرورت به دولت، سازمان بیمه گر یا بیمار تحمیل می نمایند. ارائه خدمات غیرضروری، کاستن از کیفیت خدمات در نظام پرداخت کارانه برای انجام تعداد معاینات و اَعمال جراحی بیشتر، اضافه نوشتن کدهای اعمال جراحی برای کسب حق الزحمه بیشتر و موارد شبیه به اینها می تواند جزء مصادیق سوءاستفاده باشد(۵).
تفاوت تقلب و سوءاستفاده با خطاهایی که در صورتحساب های پزشکی رخ می دهد که به تبع منجر به اتلاف منابع می شود؛ آن است که تقلب و سوءاستفاده عمدی هستند. خطا، سوءاستفاده و تقلب از علل اصلی اتلاف منابع در نظام سلامت هستند. اندک پژوهش های موجود نشان می دهد بین ۰.۴۷ تا ۷.۱ درصد (به طور میانگین ۴.۲۳ درصد) صورتحساب های ارائه دهندگان خدمات با نوعی خطا یا تقلب همراهند. این امر موجب می شود بین ۲۹ /۳ تا ۱۰ درصد (به طور میانگین ۵.۵۹ درصد) هزینه خرج شده در نظام های سلامت هدر رود (۷-۶). اما همان طور که گفته شد، دامنه فساد در نظام سلامت گسترده تر بوده و محدود به مصادیق تقلب و سوءاستفاده نمی شود.

طبقه بندی فساد

فساد را می توان به روش های گوناگون دسته بندی کرد (جدول ۱-۱). مشابه هرگونه دسته بندی دیگر، دسته بندی فساد باعث درک بهتر انواع فساد می شود.

جدول ۱-۱- طبقه بندی انواع فساد



۱.Ownership

مصادیق فساد

مصادیق فساد، عناوینی است که با استفاده از آنها فساد در بخش سلامت آشکار می شود. جهت شناسایی مصادیق فساد در نظام های سلامت می توان با سه رویکرد به مساله نگاه کرد که در ادامه به تشریح این رویکردها می پردازیم. صرف نظر از اینکه با کدام رویکرد به مساله نگاه شود، در مورد مصادیق فساد نسبت به تعریف فساد اجماع بیشتری وجود دارد. برخی از مهم ترین مصادیق فساد در نظام سلامت و راهبردهای مقابله با آنها در فصل پنجم بیان شده است.
رویکرد اول: بررسی نقش ها و روابط بین بازیگران حوزه سلامت (۱)
در این رویکرد، برای تعیین نقاط آسیب پذیر حوزه سلامت در برابر فساد و شناسایی مصادیق فساد، می بایست نقش ها و روابط بین بازیگران مختلف این حوزه را بررسی نماییم و قوانین بازی (Rules of the Game) بین آنها را درک کنیم. بازیگران اصلی در حوزه سلامت را می توان به پنج گروه تقسیم کرد (۸):
۱- نهادهای حکومتی که نقش سیاستگذار و تنظیم کننده(۵۵) دارند (مانند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مجلس شورای اسلامی، نهادهای تخصصی(۵۶) حاکمیتی و...).
۲- پرداخت کنندگان(۵۷)(مانند سازمان های تامین اجتماعی(۵۸)، ادارات دولتی(۵۹)، سازمان های بیمه گر خصوصی(۶۰) و...).
۳- ارائه دهندگان خدمات (مانند بیمارستان ها و مراکز بهداشتی درمانی، پزشکان، داروخانه ها، سازمان های غیردولتی(۶۱)، سازمان های مذهبی(۶۲) و...).
۴- مصرف کنندگان(۶۳) (بیماران).
۵- تامین کنندگان(۶۴) دارو و تجهیزات پزشکی (مانند شرکت های تجهیزات پزشکی، صنایع دارویی(۶۵)، شرکت های ساخت و ساز(۶۶) و...).
شکل شماره ۱-۱- بازیگران اصلی نظام سلامت و فسادهایی که در روابط بین آنها رخ می دهد را نشان می دهد (۱،۸). بر اساس اینکه نظام سلامت چه بازیگرانی داشته باشد و ارتباط بین آنها چگونه باشد نوع و شدت بروز مصادیق فساد متفاوت خواهد بود. به عنوان مثال خطر فساد بر اساس اینکه منابع نظام سلامت چگونه تجمیع، مدیریت و پرداخت شود، متفاوت خواهد بود. نظام های سلامتی که در آنها بخش دولتی منابع مورد نیاز نظام سلامت را تامین مالی می کند و خود به طور مستقیم خدمات را نیز ارائه می دهد، بیشتر مستعد این فسادها هستند: انحراف تخصیص منابع در سطح وزارتخانه، دریافت رشوه در تدارک خدمات، دریافت های غیرقانونی از بیماران، انتقال بیماران از بخش دولتی به بخش خصوصی و غیبت های غیرموجه پزشکان و کارکنان. نظام های سلامتی که در آنها تامین مالی خدمات از ارائه خدمات جداست بیشتر مستعد این فسادها هستند: ارائه خدمات بیش از حد یا بی کیفیت و تقلب در ارائه صورتحساب به سازمان های پرداخت کننده. برخی موارد فساد در هر دو نوع نظام سلامت رخ می دهد مانند: تسخیر دولت(۶۷) یا نشتی بودجه(۶۸) (۱). در ایران ما با نوع منحصر به فردی از نظام سلامت سروکار داریم که در آن آموزش پزشکی با ارائه خدمات سلامت ادغام شده است. این ممکن است مصادیق متفاوتی از فساد -علاوه بر آنچه نام بردیم- را باعث شود.



شکل ۱-۱- نقش ها و روابط بازیگران نظام سلامت و فسادهای احتمالی(۱،۸)
رویکرد دوم: ارزیابی ریسک های بالقوه در فرآیندها (۱)
رویکرد دیگر شناسایی اعمال فسادآلود، بررسی دقیق فرآیندهای نظام ارائه خدمات سلامت و ارزیابی ریسک های بالقوه و سوءاستفاده های احتمالی در فرآیندهاست. همچنین با استفاده از این رویکرد می توان هر یک از زیربخش های نظام سلامت را مطالعه و مصادیق فساد را شناسایی نمود. به عنوان مثال در جدول ۲-۱ زنجیره تامین دارو و مصادیق فساد احتمالی در هر مرحله نشان داده شده است (۱). در فصل پنجم با استفاده از همین رویکرد مصادیق فساد در شش حوزه مهم نظام سلامت گفته شده و راهبردهایی برای مقابله با آنها شرح داده شده است.

جدول ۲-۱- ریسک های کلیدی و راهبردهای مقابله با فساد در زنجیره تامین دارو(۱)



۱. Good Manufacturing Practices (GMP).

ادامه جدول ۲-۱(۱)



رویکرد سوم: رویکرد اقتصاد سیاسی(۶۹)
" اقتصاد سیاسی" مشخص می کند چه اصلاحاتی و چگونه اجرا شوند. تحلیل اقتصاد سیاسی به تعامل فرایندهای اقتصادی و سیاسی در یک جامعه می پردازد؛ به توزیع قدرت و ثروت بین افراد و گروه های مختلف جامعه می پردازد؛ به فرایندهایی توجه دارد که این روابط را در طی زمان در جامعه ایجاد، حفظ یا تغییر می دهند. به بیان ساده تر، اقتصاد سیاسی نقش عوامل مهم سیاسی در تعیین خروجی های اقتصادی را نشان می دهد.
تحلیل های اقتصادی صرف عموما به توزیع منافع یک فعالیت اقتصادی توجه ندارند اما این مساله در کانون توجه تحلیل های اقتصاد سیاسی است. تحلیلگران اقتصاد سیاسی بسیار علاقمندند بدانند بازندگان و برندگان اجرای یک سیاست خاص چه کسانی هستند؟ (چه کسانی از اجرای یک سیاست سود می برند و چه کسانی زیان می بینند). خودبخود این تحلیل سرنخی می دهد که چه کسانی از یک سیاست خاص حمایت خواهند کرد و چه کسانی مخالفت خواهند کرد.
اقتصاد سیاسی از ابزارهای اقتصادی استفاده می کند تا پدیده های سیاسی را بررسی کند. اقتصاد سیاسی مانند علم اقتصاد با این فرض شروع می کند که افراد و نهادهای سیاسی مانند افراد و خانوارها به دنبال منفعت خود هستند و به صورت منطقی تصمیم می گیرند (نفع بیشتر را به نفع کمتر ترجیح می دهند).
علم اقتصاد می گوید افراد منطقی (اقتصادی) از منابع در دسترس خود (مانند نیروی کار، زمین و سرمایه) برای تولید کالاها و خدمات و مشارکت در بازارها استفاده کرده و دنبال حداکثر کردن مطلوبیت خود هستند (حداکثر کردن سود، درآمد و مصرف). به همین شیوه، اقتصاد سیاسی، بررسی می کند افراد چگونه نیروی کار (زمان) و منابع در اختیار خود را صرف تاثیرگذاری بر فعالیت های سیاسی می کنند تا خروجی فرایند سیاست گذاری به نفع آنها تمام شود.
مطالعات اقتصاد سیاسی کمک می کند تا میزان قدرت هر یک از بازیگران عرصه نظام سلامت، انگیزه ها و علل رفتار آنان درک شود. بر این اساس، مطالعات اقتصاد سیاسی کمک می کنند دلایل فساد، مصادیق فساد و موافقان و مخالفان احتمالی اصلاحاتی که در جهت مقابله با فساد اجرا می شود شناسایی شوند (۱). در فصل چهارم کتاب توضیح بیشتری در این خصوص ارائه شده است.

منابع برای مطالعه بیشتر

۱- یکی از مقالاتِ مروری خوب که تئوری، مداخلات و روش های مرتبط با فساد در نظام سلامت را تشریح نموده است مقاله ویان (۲۰۰۸) می باشد. چهارچوبی که ویان برای مقابله با فساد در نظام سلامت معرفی نموده است بر مبنای شواهد تجربی شکل گرفته و صرفاً یک مدل نظری محض نیست. این مقاله توسط نویسنده و دکتر آرش رشیدیان به فارسی ترجمه شده و در مجله بیمارستان به چاپ رسیده است.
Vian T. Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions. Health policy and planning. ۲۰۰۸ Mar ۱; ۲۳(۲):۸۳-۹۴.
جودکی حسین، رشیدیان آرش. فساد در نظام سلامت: تئوری، روش ها و مداخلات. بیمارستان. ۱۳۸۸; ۸ (۳ و ۴):۸۲-۱۰۰.
URL: http://jhosp.tums.ac.ir/article-۱-۱۰۲-fa.html
۲- یک گزارش خوب و کاربردی در رابطه با مقابله با فساد در نظام سلامت گزارشی است که هاسمن (۲۰۱۱) نوشته است. این گزارش ابتدا در سال ۲۰۱۰ توسط (DFID(۷۰منتشر شد. هاسمن در سال ۲۰۱۱ گزارش خود را ویرایش نمود و وب سایت U۴ آن را منتشر نمود. وب سایت U۴ به آدرس http://www.u۴.no یک وب سایت غنی در رابطه با مقابله با فساد است است که کلیه منابع و گزارش های آن رایگان قابل دسترس هستند.
Hussmann K. Addressing corruption in the health sector: Securing equitable access to health care for everyone. U۴ Issue. ۲۰۱۱; ۲۰۱۱(۱).
۳- پیمان نامه ملل متحد برای مقابله با فساد (UNCAC) مهم ترین پیمان نامه بین المللی در رابطه با مقابله با فساد است. به افرادی که علاقه دارند مساله فساد را در زمینه بین المللی مطالعه کنند توصیه می شود به این پیمان نامه مراجعه نمایند. متن کامل پیمان نامه در حدود ۶۵ صفحه بوده و شامل ۷۱ ماده می باشد. در رابطه با این پیمان نامه در قسمت واژه نامه شرح بیشتری ارائه شده است. برای دسترسی به متن کامل پیمان نامه به آدرس زیر مراجعه کنید:
https://www.unodc.org/documents/brussels/UN_Convention_Against_Corruption.pdf
۴- OECD در سال ۲۰۱۷ گزارشی منتشر نموده و به طور اختصاصی به مسئله علل اتلاف منابع نظام سلامت و راه های کنترل آن پرداخته است. علاقمندان می توانند جهت مطالعه بیشتر در این زمینه به گزارش فوق مراجعه نمایند.
OECD (۲۰۱۷), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris.
http://dx.doi.org/۱۰.۱۷۸۷/۹۷۸۹۲۶۴۲۶۶۴۱۴-en
۵- جهت مطالعه بیشتر در زمینه تقلب و سوءاستفاده در نظام سلامت و راه های مقابله با آن رجوع کنید به:
Rashidian A, Joudaki H, Vian T. No evidence of the effect of the interventions to combat health care fraud and abuse: a systematic review of literature. PloS one. ۲۰۱۲ Aug ۲۴; ۷(۸):e۴۱۹۸۸.

الگوی دوم: الگوی جامع (الگوی ویان) (۸)

طبق الگوی ویان (۲۰۰۸)، افراد هنگامی از صداقت به سمت فساد حرکت می کنند که فرصت سوءاستفاده از قدرت برای آنها وجود داشته باشد و برای ارتکاب فساد در فشار باشند. آنها سپس رفتار خود را با دلیل تراشی، توجیه می کنند (۸) (شکل ۳-۲).



 شکل۳-۲- چهارچوبی برای درک فساد در نظام سلامت و راه های مقابله با آن (۸)

الگوی «ویان» از آن جهت متمایز است که علاوه بر توجه به عناصر مرتبط با نحوه حکمرانی – مانند شفافیت، حسا ب دهی و...- که فرصت بروز فساد را فراهم می کنند به سایر عوامل فردی و نهادی – مانند شخصیت افراد، باورهای فردی و اجتماعی و... - نیز توجه نموده است؛ به عبارت دیگر در الگوی او به ریشه های سیاسی- مدیریتی، اقتصادی، جامعه شناختی و روانشناختی مسئله فساد توامان توجه شده است.
فرصت بروز سوءاستفاده در شرایط زیر بیشتر می شود (به شکل ۳-۲- توجه نمایید):
  • وقتی عوامل دولت(۹۵) (مثلاً ارائه دهندگان خدمات درمانی) در موقعیت انحصاری(۹۶) باشند.
  • وقتی مدیران اختیارات لجام گسخیته(۹۷) داشته باشند و کنترل کافی بر نحوه استفاده آنان از اختیارات تصمیم گیری صورت نگیرد.
  • وقتی حسا ب دهی در برابر تصمیمات یا نتایج به دست آمده وجود نداشته باشد یا ضعیف باشد (مثلاً نتیجه اقدامات به خوبی اندازه گیری نشود و عملکردهای ضعیف و فسادزا بدون تنبیه(۹۸) باقی بماند).
  • وقتی شفافیت (دسترسی به اطلاعات و افشای فعالانه اطلاعات) وجود نداشته باشد.
  • وقتی صدای شهروندان(۹۹) (به معنی مشارکت فعالانه آنان در تصمیم گیری ها) محدود است و اجازه کنترل خارجی(۱۰۰) بر تصمیمات داده نمی شود.
  • وقتی در "واداشتن افراد به اجرای قانون "(۱۰۱) ضعف وجود دارد و موارد سوءاستفاده و اقدامات فسادآلود، کشف نشده و تنبیه نمی شوند.
افراد وقتی برای ارتکاب اعمال فسادآلود در فشارند که از جانب مشتریان برای دریافت رشوه ترغیب شوند. این موضوع به خصوص وقتی رخ می دهد که مشتریان دچار رنج بیماری باشند و چنین احساس کنند که با پرداخت رشوه، بهترین درمان ممکن را دریافت خواهند کرد (۸،۲۲). همچنین فشار ممکن است از سوی عرضه کنندگان کالا و ملزومات و دیگر عوامل دخیل در فساد وارد گردد.
یک کارمند دولتی ممکن است بدین دلیل به اموال عمومی دستبرد بزند که زیر فشار بدهی های مالی است یا اینکه چون حقوق دولتی بسیار پایین است، از عهده مخارج زندگی بر نمی آید و مجبور به دریافت غیررسمی می شود. کارکنان دولت ممکن است علاوه بر فشارهای مالی در معرض فشارهای سیاسی یا اجتماعی باشند. بررسی فشارهای سیاسی، مالی و اجتماعی، یک حوزه جالب مطالعاتی است که می تواند تاثیر مشتریان و محیط بر ارتکاب فساد در نظام سلامت را نشان دهد. دلیل تراشی و توجیه نیز عاملی است که «ویان» به خوبی به نقش آن در ایجاد فساد پرداخته است. وی بیان می کند که تاثیر باورهای شخصی، نگرش ها و هنجارهای اجتماعی بر بروز فساد موضوعی است که دانشمندان علوم رفتاری به آن می پردازند. ویژگی های شخصیتی افراد و همچنین ویژگی های جمعیت شناختی نیز می تواند برای توضیح فساد کمک کننده باشد.
باورها و ارزش ها زمینه ای فراهم می سازند که افراد درگیر فساد با استفاده از آن اقدامات خود را منطقی نشان داده و توجیه کنند. وی با اشاره به مطالعات مختلف می گوید احساس تعهد اخلاقی و ملاحظه دیگران در حرفه پزشکی و کارکنانی که در خدمات عمومی مشغول به کارند تاثیر بسزایی بر رفتار آنان دارد؛ اما پژوهشگران نشان داده اند با فرسوده شدن این ارزش ها خلائی به وجود می آید که در آن اعمال فسادآمیز توجیه می شوند. دیگر دانشمندان علوم اجتماعی به مفهومی تحت عنوان "منطق عمل گرایی(۱۰۲)" توجه کرده اند که می تواند در تشریح فساد در فرهنگ های مختلف کمک کننده باشد. ویان با استفاده از نتایج پژوهش برادوین(۱۰۳) (۱۹۹۸) که یک انسان شناس است می گوید در هاییتی وقتی یک اهداکننده کمک غیرمنتظره ای به یک برنامه سلامتی می کند، رهبران جامعه آن را برای توسعه موقعیت اقتصادی و شهرت خویش صرف می کنند و این با توجه به هنجارهای فرهنگی آن جامعه، عملی منطقی و قابل درک قلمداد می شود (۸).
ویان معتقد است مطالعات بسیار کمی این مفاهیم را به فساد در نظام سلامت ارتباط داده اند، اما به هرحال درک ریشه های جامعه شناختی، روانشناختی و انسان شناسی فساد یک حوزه مهم برای انجام مطالعات بعدی است. درک واضح این مفاهیم کمک می کند برنامه آموزشی کارکنان و دستورالعمل های اجرایی بهتر تدوین شوند و اطلاعات گمراه کننده ای که ممکن است باورهای افراد را تحت تاثیر قرار دهند اصلاح و مدل سازی نقش افراد موثرتر انجام شود. الگوی ویان باعث می شود که برای مقابله با فساد، علاوه بر اقدامات مدیریتی- اقتصادی و اتخاذ راهبردهای کشف و برخورد، به زمینه های روانشناسی، انسان شناسی و جامعه شناختی موضوع نیز توجه شده و راهبردهایی در سطح آگاهی بخشی و پیشگیری طراحی نمود. این موضوع در شکل ۴-۲ نشان داده شده است. شکل ۴-۲ نشان می دهد برای موفقیت در مقابله با فساد باید به طور خاص بر افزایش آگاهی(۱۰۴)، پیشگیری، کشف و برخورد(۱۰۵) تاکید کرد. همان گونه که شکل ۴-۲ نشان می دهد نظام های مدیریت کارآمد(۱۰۶) باید با نظارت بیرونی(۱۰۷) (از طریق شفافیت، حسا ب دهی و مشارکت) همراه شود (۱).
هر چند تمرکز بر پیشگیری امری بسیار مهم و اساسی است، اما برقراری نظام های کنترل معتبر(۱۰۸) و اقدامات قابل اجرا برای کشف موارد فساد نیز ضروری است تا مواردی که پیشگیری نشده اند کشف شوند. از جمله این اقدامات می توان به موارد زیر اشاره کرد: ممیزی(۱۰۹) (مالی)، برقراری مکانیسم رسیدگی به شکایات (داخل سازمان یا خارج سازمان)(۱۱۰) و حمایت از افشاگران(۱۱۱). همچنین باید دقیقاً مشخص شود وقتی فساد کشف شد قرار است با افراد درگیر در فساد چه برخوردی شود. البته در کشورهایی که حاکمیت قانون(۱۱۲) در آنها ضعیف است انتظار ما از میزان تاثیر نتایج اقدامات پیشگیری و کشف باید واقع گرایانه باشد (۱).
همچنین برای مقابله با فساد باید به اهرم هایی توجه کرد که برای کنترل فسادهای بزرگ(۱۱۳) لازم است. به عنوان مثال برای جلوگیری از انجام اختلاس(۱۱۴) و حیف و میل منابع توسط مقامات ارشد نظام سلامت(۱۱۵) می توان اقدامات زیر را انجام داد: اموال و دارایی ها، انگیزه ها و سبک زندگی مقامات ارشد نظام سلامت پایش شود و تملک دارایی یا جابه جایی دارایی توسط آنها به دقت مورد مو شکافی قرار گیرد. این کار از طریق ملزم نمودن آنها به افشای لیست اموال(۱۱۶) و دارایی های خود و نیز تلاش برای مبارزه با پولشویی(۱۱۷) در درون کشور و در سطح بین المللی امکان پذیر است. پیشگیری و کنترل فساد نیازمند تعهد سیاسی، دانش کافی از حوزه سلامت و نیز هزینه کردن در اقدامات ضد فساد است. این ملاحظات مفهومی را هنگام مطالعه فصل های بعدی در ذهن داشته باشید (۱).



 شکل ۴-۲- تعامل بین آگاهی رسانی، پیشگیری، کشف و برخورد با فساد (۱،۲۳)

منابع برای مطالعه بیشتر

۱- برای مطالعه در زمینه حکمرانی (Governance)، حکمرانی شرکتی، حکمرانی در شرکت های دولتی و سایر مطالب مرتبط با حکمرانی می توانید به وب سایت OECD به آدرس http://www.oecd.org مراجعه نمایید. در این وب سایت کتاب ها و گزارش های متعددی در زمینه موضوعات مرتبط با حکمرانی خواهید یافت. برخی از این کتاب ها به فارسی ترجمه شده است از جمله «دستورالعمل نظام راهبری حاکمیت شرکتی شرکت های دولتی» که توسط آقای علیرضا امیدوار به فارسی ترجمه شده است.
۲- برای مطالعه کامل تر در خصوص مدل ویان (۲۰۰۸) می توانید به اصل مقاله مراجعه کنید که در فصل اول – قسمت منابع برای مطالعه بیشتر- در مورد آن توضیح داده شد.
۳- در زمینه موضوع حکمرانی و تولیت در نظام سلامت یک مقاله مروری خوب توسط آقای ثمین صدیقی و همکاران (۲۰۰۸) نوشته شده است. نقطه قوت این مقاله آن است که حکمرانی شایسته را در پیش زمینه (Context) نظام سلامت کشورهای در حال توسعه مدنظر قرار داده است.
Siddiqi S, Masud TI, Nishtar S, Peters DH, Sabri B, Bile KM, Jama MA. Framework for assessing governance of the health system in developing countries: gateway to good governance. Health policy. ۲۰۰۹ Apr ۳۰; ۹۰(۱):۱۳-۲۵.
۴-برای دستیابی به جزئیات تعاریف، شاخص ها و روش شناسی بانک جهانی در پروژه اندازه گیری حکمرانی به آدرس اینترنتی زیر مراجعه فرمایید:
http://info.worldbank.org/governance/wgi/index.aspx#home

فصل دوم: چهارچوبی برای درک فساد در نظام سلامت و راه های مقابله با آن

مقدمه

برای درک ماهیت فساد در نظام سلامت و چگونگی مقابله با آن دو چهارچوب کلی وجود دارد. در چهارچوب اول، فساد معلول ضعف حکمرانی در نظر گرفته می شود. بنابراین برای مقابله با فساد باید به فکر بهبود حکمرانی و پیاده سازی اصول حکمرانی شایسته بود. در این دیدگاه، فساد همچون تبی است که ما را به علت اصلی که بیماری حکمرانی است رهنمون می سازد. در دیدگاه دوم، علاوه بر ضعف حکمرانی که فرصت بروز فساد را فراهم می آورد به عوامل فردی و محیطی که فساد را توجیه کرده و در جهت آن ایجاد فشار می کند نیز توجه می شود. این الگو در مقاله ویان (۲۰۰۸) شرح داده شده است (۸).

الگوی اول: فساد معلول ضعف حکمرانی

فساد در خدمات سلامت، خود به خود از بین نخواهد رفت و نمی توان آن را نادیده گرفت. می توان با فساد مقابله کرد به شرط آن که شرایطی را که منجر به بروز و رشد فساد می شود تغییر داد. در این الگو عامل اصلی که منجر به بروز فساد می شود ضعف حکمرانی است. برای تشریح مفهوم حکمرانی باید به چند واژه دیگر بپردازیم. سازمان، نهاد و مداخلات.
سازمان(۷۱)
سازمان، عبارت است از تجمیع ساختارمند و سینرژیک گروهی از انسان ها جهت دستیابی به اهداف معین. سازمان چند ویژگی دارد: اول آنکه اجتماعی از افراد است بنابراین یک فرد به تنهایی، سازمان نیست. ضمناً منابع انسانی، یک مبنع درکنار سایر منابع نیستند. منابع انسانی اصل سازمان هستند و سایر منابع فرع آن. دوم، هویت انسانی دارد. یعنی هر چند سازمان برابر یک انسان خاص نیست اما ماهیت، صفات و رفتار آن شبیه ماهیت، صفات و رفتار انسانی است. سوم، سینرژی (هم افزایی) دارد. خروجی یک سازمان نباید مساوی یا کوچک تر از جمع خروجی افرادش باشد. اگر افرادی به تنهایی بتوانند به هدفی دست یابند، تشکیل سازمان برای نیل به آن هدف موضوعیت ندارد؛ مگر آنکه تشکیل سازمان موجب تسریع در نیل به هدف شود. چهارم، سازمان، اهداف مشخص دارد (جهت رسیدن به آن اهداف، به وجود آمده و فعالیت هایی را انجام می دهد). اجتماع بی هدف افراد، نمی تواند سازمان باشد. ماهیت اهداف می تواند دائمی یا موقت باشد و پیرو آن، سازمان می تواند دائمی یا موقت باشد. پنجم، سازمان، ساختارمند است یعنی مالک و مدیر آن مشخص است و سلسله مراتب اختیار، تصمیم گیری، گزارش دهی و روابط افراد در آن تعریف شده است. سازمان می تواند رسمی یا غیررسمی باشد یعنی اینکه تاسیس آن در قانون دیده شده باشد یا نباشد. ششم، سازمان، مرز دارد یعنی آنچه جزء آن هست و آنچه جزء آن نیست معلوم است. وجود مرز باعث می شود در درون یک سازمان بزرگ تر بتوانیم سازمان های کوچک تری را تشخیص داده و تعریف کنیم.
سازمان ها، بازیگران نظام سلامت هستند. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بیمارستان ها و مراکز بهداشتی درمانی، درمانگاه ها، خانه های بهداشت، سازمان های بیمه گر، سازمان نظام پزشکی و... همگی سازمان های درون نظام سلامت هستند.
نهاد(۷۲)
نهاد، قوانین رسمی و سنت های غیررسمی حاکم بر سازمان ها و فرآیندهاست (۹). این قوانین و سنت ها، تعاملات انسانی و مکانیسم های اجرای قوانین را تحت تاثیر قرار می دهند. مثلاً میزان پرداخت به بیمارستان ها و پزشکان به عنوان یک نهاد شامل همه هنجارهای رسمی و غیررسمی است که بر این موضوع تاثیرگذار هستند. گاهی نهاد به گونه ای تعریف می شود که هم شامل سازمان و هم شامل قوانین رسمی و غیررسمی حاکم بر آن است. مثلاً زمانی که صحبت از نهاد بیمه می شود، هم سازمان های بیمه گر و هم قواعد رسمی و غیررسمی حاکم بر آنان مدّ نظر است. اما ما در تعاریف خود، سازمان را از نهاد جدا کرده ایم.
مداخلات(۷۳)
مداخلات، هدف بازی هستند و از طریق اقداماتی که بازیگران انجام می دهند، قابل شناسایی هستند (۹). مداخلات بالینی، مداخلات بهداشت عمومی، مداخلات سیاستگذاری و... از انواع مداخلات هستند. در واقع، سازمان ها بازیگران نظام سلامت هستند؛ نهادها، قوانین بازی هستند و مداخلات، اهداف بازی هستند. نظام سلامت، مجموعه سازمان ها، نهادها و مداخلات مختلف است. حکمرانی(۷۴) عبارت است از رابطه بین یک سازمان – که می تواند نظام سلامت باشد- و مالک یا مالکانش (مردم) (۹). بنابراین وقتی از حکمرانی خوب در نظام سلامت صحبت می شود؛ منظور آن است که تعامل پیچیده سازمان ها، نهادها و مداخلات در جهت سلامت مردم جهت گیری شود (۹).
مالک در هر سازمان (یا موسسه اقتصادی)، - اعم از دولتی یا خصوصی- کسی است که حق تصمیم گیری در مورد منابع و حق استفاده از مانده مالی (تفاضل هزینه ها از درآمدها) را داراست. وقتی یک سازمان اقتصادی به اندازه ای بزرگ می شود که بین مالک/ مالکین و مدیریت سازمان تفکیک صورت می گیرد، مالک مجبور به تفویض حق تصمیم گیری خود به مدیران سازمان است. این مطالب در تئوری نمایندگی(۷۵) (کارگزاری) مورد بحث قرار می گیرد. در تئوری نمایندگی گفته می شود تفویض اختیار تصمیم گیری از مالک (کارگمار یا کارفرما) به مدیر (کارگزار یا عامل یا نماینده) باعث ایجاد عدم تقارن اطلاعاتی به نفع مدیر (کارگزار) خواهد شد. عدم تقارن اطلاعاتی بین طرفین، زمینه بروز مشکلات دیگری نظیر تعارض منافع را به وجود می آورد. بنابراین مالک باید به دنبال سازوکارهایی باشد تا اطمینان پیدا کند که مدیر در جهت منافع و اهداف او حرکت می کند. به عنوان مثال در شرکت های تجاری، مالک یا مالکان با تشکیل هیئت مدیره، یک بازوی نظارتی بر مدیر اجرایی ایجاد می کنند یا اینکه با تشکیل مجمع عمومی صاحبان سهام، خط مشی های اصلی شرکت را تعیین می نمایند. در شرکت های تجاری به مجموع این سازوکارها، «حکمرانی شرکتی»(۷۶) گفته می شود. سازمان OECD در زمینه سازوکارهای حکمرانی شرکتی توصیه های مشخصی برای کشورهای عضو ارائه داده است. OECD برای شرکت های دولتی نیز مجموعه دستورالعمل هایی تحت عنوان حکمرانی شرکتی برای موسسات دولتی منتشر نموده است. در دستورالعمل های منتشر شده، اصول حکمرانی شرکتی برای شرکت های دولتی تحت شش سرفصل زیر توضیح داده شده است (۱۰):
۱-اطمینان از وجود چهارچوب قانونی موثر در شرکت های دولتی(۷۷) ۲- دولت در نقش مالک ۳- رفتار یکسان با سهامداران ۴- روابط با ذینفعان ۵- شفافیت و افشا ۶- مسئولیت هیئت مدیره در شرکت های دولتی.
ناگفته پیداست که توجه به مسئله نحوه حکمرانی از چه اهمیتی برخوردار است. اگر رابطه مالک و مدیر به درستی تعریف نشود، سازمان ها دچار گمراهی در اهداف می شوند. چه بسا مدیران، اهدافی را تعیین نموده و دنبال نمایند که مطابق خواست مالکان نباشد. همچنین ممکن است تصمیماتی اتخاذ کنند که متضمن حداکثرسازی منافع مالکان نباشند و در نهایت ممکن است درگیر مساله فساد شوند؛ چرا که منابعی که در اختیار آنهاست متعلق به خود آنها نیست و ممکن است از آنها در جهت منافع شخصی سوءاستفاده نمایند. همان گونه که مفهوم سازمان با توجه به مرزهای تعریف شده می تواند در سطح خرد یا کلان مطرح شود حکمرانی نیز می تواند در سطح خرد یا کلان تعریف شود. مثلاً بسته به اینکه ما یک بیمارستان یا وزارتخانه بهداشت را سازمان تعریف کنیم، حکمرانی در سطح بیمارستان یا وزارت بهداشت مطرح می شود. با همین استدلال حکمرانی در سطح نظام سلامت و کلان دولت (حکومت) نیز قابل تعریف است.
بانک جهانی در پروژه ای به نام «شاخص های حکمرانی در سرتاسر جهان(۷۸)»، وضعیت حکمرانی در ۲۱۵ کشور جهان را طی سال های ۱۹۹۶ تا ۲۰۱۵ اندازه گیری و گزارش نموده است. در این پروژه، وضعیت حکمرانی کشورها در شش بُعد زیر اندازه گیری و گزارش شده است:
  • شنیدن صدای شهروندان و حسا ب دهی(۷۹)؛
  • ثبات سیاسی و فقدان خشونت(۸۰)؛
  • اثربخشی حکومت(۸۱)؛
  • کیفیت قانونگذاری(۸۲)؛
  • حاکمیت قانون(۸۳)؛
  • کنترل فساد(۸۴).
همان گونه که مشخص است در این چهارچوب، کنترل فساد یکی از ابعاد شش گانه حکمرانی است بنابراین افزایش فساد به نوعی نشان دهنده حکمرانی ضعیف می باشد. بر اساس این گزارش، در سال ۲۰۱۵، رتبه ایران در شاخص کنترل فساد، در بین ۲۰۹ کشور مورد بررسی ۱۴۲ بوده است. شکل شماره ۱-۲- نمره ایران در شاخص کنترل فساد در سال های ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۵ را نشان می دهد (۱۱).



شکل شماره ۱-۲- نمره ایران در شاخص کنترل فساد در سال های ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۵ 

با این حال اجماع جهانی در مورد اجزای حکمرانی وجود ندارد. سازمان ملل اجزای حکمرانی را به شکل دیگری برشمرده است: ۱- مشارکت ۲- حاکمیت قانون۳- شفافیت۴- پاسخگویی۵- جهت گیری به سمت توافق جمعی ۶- عدالت ۷- کارایی و اثربخشی ۸- حسا ب دهی ۹- چشم انداز راهبردی (۱۴-۱۲).
در مورد سازمان های دولتی که از فضای مدیریت شرکتی به دور هستند و در چهارچوب دولت فعالیت می نمایند به جای حکمرانی شرکتی از اصطلاح "حکمرانی شایسته "(۸۵) استفاده می شود که به نوعی اشاره به همان اصول دارد. بانک جهانی (۲۰۰۹) با استفاده از تعاریف و اصول حکمرانی شایسته، چهارچوبی برای حکمرانی شایسته در نظام سلامت ارائه داده است (۱۵). در گزارش بانک جهانی اشاره شده است که برای بهبود عملکرد نظام سلامت، نقطه شروع، فکر کردن به مسئله نحوه حکمرانی است. در این چهارچوب، حکمرانی شایسته چهار جزء اصلی دارد:
۱- وجود استانداردها: یعنی برای ارزیابی و آگاهی یافتن از پیامدهای سلامتی، نحوه ارائه خدمات و نحوه سیاستگذاری سلامت، معیارها و ملاک های شناخته شده، واضح و قابل مقایسه وجود دارد.
۲- انگیزاننده ها: عبارت است از هر عامل مالی یا غیرمالی که برای انجام یا عدم انجام یک رفتار یا اقدام خاص، انگیزه ایجاد می کند. انگیزاننده می تواند مثبت یا منفی باشد یعنی در جهت تقویت یک رفتار یا ممانعت از انجام یک رفتار طراحی شود. انگیزه ها باید در جهت بهبود عملکرد و کاستن از فساد جهت گیری شده باشند.
۳- اطلاعات: وجود تعاریف واضح از ستاده ها و پیامدهای سلامتی همراه با داده های قابل اطمینان از عملکرد که در دوره های منظم جمع آوری می گردد و این امکان را فراهم می سازد که در صورت عدم تحقق استانداردها، تنبیه لازم اعمال گردد.
۴- حسا ب دهی: عبارت است از جوابگو نگه داشتن مقامات دولتی و ارائه دهندگان خدمات در ازای فرآیندها و نتایج و اعمال تنبیه در مورد آنان در صورت عدم حصول نتایج (۱۵).
حسا ب دهی، یک مسیر کوتاه(۸۶) و یک مسیر بلند(۸۷) دارد. مسیر کوتاه آن است که مدیران اجرایی و سازمان های صف در قبال شهروندان و مشتریان حساب پس بدهند؛ اما مسیر بلند آن است که سیاستمداران و سیاستگذاران، صدای شهروندان و مشتریان را بشنوند و بر اساس آن تغییرات لازم را انجام دهند. این نکته در گزارش توسعه جهانی سال ۲۰۰۴ اشاره شده است. در گزارش توسعه جهانی سال ۲۰۰۴، رابطه بین سیاستگذاران، ارائه دهندگان و شهروندان در یک مثلث حسا ب دهی(۸۸) شرح داده شده است و همان گونه که گفته شد مسیرکوتاه حسا ب دهی به رابطه شهروندان و ارائه دهندگان و مسیر بلند حسا ب دهی به رابطه شهروندان و سیاستگذاران و سیاستمداران برمی گردد (۱۶).
برخی، حکمرانی کلان نظام سلامت را معادل تولیت در نظر می گیرند (۱۹-۱۷) اما برخی دیگر به تفکیک بین این واژگان معتقد هستند. گزارش سال ۲۰۰۰ سازمان جهانی بهداشت، تولیت را اصلی ترین کارکرد نظام سلامت معرفی کرده و آن را جوهره حکمرانی خوب می داند (۲۰). در این دیدگاه اگر حکمرانی را در حکم بدن در نظر بگیریم، تولیت روح آن خواهد بود (۲۰). با این حال، به نظر می رسد چنین تفکیکی زاید بوده و می توان تولیت و حکمرانی را یکسان در نظر گرفت (۱۷).
اخیراً در شناسایی عوامل کلیدی که باعث نوسان عملکرد سازمان ها می شوند، پیشرفت های زیادی حاصل شده است. این پیشرفت ها، مزایا و معایب سازماندهی های مختلف نحوه ارائه خدمات را بیان نموده و مبنای اصلاحات سازمانی (ساختاری) بیمارستان ها و نظام سلامت قرار گرفته اند. این پیشرفت ها از تئوری نمایندگی(۸۹) (کارگزاری)، اقتصاد هزینه مبادله(۹۰)، حقوق مالکیت(۹۱) و تئوری انتخاب عمومی(۹۲) نشات گرفته اند. اغلب، این حوزه ها در هم ادغام شده و تحت عنوان اقتصاد سازمان(۹۳) مطرح می گردند. اقتصاد سازمان به صورت مستقیم به این موضوع می پردازد که چطور می توان سازمان ها را که افراد در آنها به دنبال منافع چندگانه و اغلب متضاد(۹۴) هستند به بهترین شکل، سازماندهی کرد (۲۱)(شکل شماره ۲-۲). بنابراین برای درک مسئله فساد باید به مطالعه تئوری های اقتصاد سازمان و تشریح مسئله حکمرانی پرداخت. عدم توجه به کیفیت حکمرانی، اقتصاد سازمان و سیاست سلامت باعث می گردد راهبردهای مربوط به مقابله با مصادیق فساد، در عمل، راه به جایی نبرد و مقابله با فساد به مقابله با مفسد تقلیل یابد. بر این اساس، برای مقابله هدفمند با فساد لازم است اصول حکمرانی شایسته را در عمل اجرا کرد. به ویژه مهم است روزنه های بروز فساد بسته شود. این کار را می توان از طریق طراحی سازوکارهای شفاف سازی و حسا ب دهی نتایج انجام داد. با این حال پیشگیری از بروز فرصت های فسادزا کافی نیست. بلکه لازم است فرآیندها به گونه ای طراحی شود که احتمال کشف فساد نیز بیشتر شود. همچنین اقدامات تنبیهی مناسب و قابل اجرا برای وقتی که فساد اتفاق می افتد در نظر گرفته شود. این اقدامات تنبیهی می تواند ماهیت جزایی، اداری یا اجتماعی داشته باشد.



شکل ۲-۲- جست وجوی دلایل فساد

نظرات کاربران درباره کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت