کتاب آسیب‌های شدید روانی واختلال استرس پس از سانحه در کودکان و نوجوانان
یک راهنمای بالینی برای ارزیابی،

بخش یکم: اختلال «استرس پس از سانحه» در کودکان

فصل اول. علامت شناسی

۱. ۱. مقدمه

بسیاری از کودکان در روند رشد با حوادثی مواجه می شوند که به درجات مختلف برای آن ها استرس زا است. با این حال همه ی این کودکان به اختلال «استرس پس از سانحه» مبتلا نمی شوند. عوامل مختلفی ممکن است در شکل گیری نشانه های اختلال و میزان تاثیر اختلال بر عمل کرد فردی و اجتماعی افراد دخالت داشته باشند. لذا تمام حوادثی که در زندگی اتفاق می افتند وقایع تروماتیک محسوب نمی شوند.
بر این اساس واقعه ای را تروماتیک درنظر می گیریم که دارای ویژگی های زیر باشد:

● ناگهانی و غیر منتظره باشد؛
● ماهیت تکان دهنده داشته باشد؛
● مواجهه با مرگ یا وقایع تهدید کننده ی تمامیت جسمانی یا روانی در آن باشد؛
● واجد احساس ذهنی وحشت، ترس، و نا امیدی باشد.

حتی پس از تجربه ی وقایع تروماتیک، بسیاری از کودکان ممکن است علایم تروماتیک پایداری نشان ندهند و شکل گیری و بروز اختلال «استرس پس از سانحه» تحت تاثیر عوامل مختلفی است. برخی از این عوامل عبارتنداز:

● سطح رشد و روند تکاملی کودک.
● ویژگی های سرشتی کودک.
● تاب آوری ذاتی یا آموخته شده.
● منابع حمایتی بیرونی.

سطح تکاملی کودک واسطه ی پاسخ به واقعه ی تروماتیک محسوب می شود. کودکان خردسال از شیوه های سازگاری ناپخته تری برخوردارند، به نحوی که در تروماهای کوتاه مدت واکنش خردسالان به واکنش والدین شان وابسته است. اگر والدین آن ها توانایی مقابله خوبی داشته باشند، علایم تروما را با شدت کم تر نشان می دهند و سازگاری بهتری دارند. درعین حال تروماهای مداوم اوایل زندگی بیش از تروماهای مزمن نوجوانی بر روند طبیعی تکامل اثر می گذارند. بنابراین، در برخی شرایط سطح تکاملی کودک اثر حمایتی و در شرایطی دیگر اثر مخرب دارد.
به طور مشابه، اثر یک عامل استرس زا ی یک سان از کودکی به کودک دیگر متناسب با میزان تاب آوری ذاتی یا آموخته شده، و میزان برخورداری از حمایت های بیرونی هر یک، متفاوت است. در شرایطی که برای کودک این حمایت ها فراهم نباشد، اختلال «استرس پس از سانحه» به دنبال حادثه به وجود می آید.
اختلال «استرس پس از سانحه» از معدود تشخیص های روان پزشکی است که براساس معیارهای DSM-IV-TR نیازمند وجود عامل اتیولوژیک مشخص یعنی یک واقعه ی آسیب زای تهدید کننده ی حیات یا واقعه ای است که فرد را در معرض آسیب شدید قرار دهد. برای آن که تشخیص این اختلال را در یک کودک مطرح کنیم باید یا خود او مواجهه با واقعه ی تروماتیک را گزارش کند یا آن که شواهد کافی دال بر وجود واقعه ی آسیب زا فراهم شده باشد. این شواهد ممکن است شواهد طبی (نظیر آثار کودک آزاری، شواهد قانونی)، یا گزارش دقیق از مشاهده ی مواجهه ی کودک با واقعه (مثل گزارش پلیسی که مواجهه را دیده است) را شامل شود. در مواردی که شواهد کافی نیست، نباید این تشخیص را مطرح کرد، چرا که بسیاری از نشانه های این اختلال در اختلالات دیگر (نظیر اختلال اضطراب منتشر) نیز دیده می شوند. چنان چه درمان گر نسبت به وقوع حادثه ی تروماتیک مشکوک است و حدس می زند که والدین، یا خود کودک، واقعه را انکار می کنند؛ باید کودک را برای ارزیابی قانونی ارجاع دهد و با توجه به تفاوت های موجود بین ارزیابی های تشخیصی و قانونی، باید از انجام ارزیابی قانونی در کلینیک خود پرهیز نماید.
بیش تر افرادی که تجربه ی وقایع تروماتیک را دارند در ابتدا نشانه های پس از تروما را نشان می دهند ولی فقط در ۳۰% افراد این نشانه ها به صورت پایدار باقی می مانند. این موضوع نشان می دهد که در روز های اول علی رغم وجود علایم اختلال «استرس پس از سانحه» نمی توان این اختلال را به عنوان یک تشخیص پایدار مطرح نمود. لذا بر اساس معیارهایDSM-IV-TR تشخیص اختلال یک ماه بعد از وقوع حادثه مطرح می شود و به طور معمول در طی یک ماه اول، اختلال استرس حاد یا اختلال سازگاری را می توان درنظرگرفت . دیسترس روان شناختی متوسط و گذرا واکنشی طبیعی به واقعه ی تروماتیک است که در بسیاری از افراد مشاهده می شود، ولی وجود برخی نشانه ها احتمال بروز اختلال «استرس پس از سانحه» بعدی را بیش تر مطرح می کنند. به عنوان مثال مطالعات نشان داده اند که حملات پانیک در یک ماه اول بعد از واقعه، در بروز اختلال «استرس پس از سانحه» بعدی در کودکان، نقش پیش بینی کننده دارند و توصیه می شود ارزیابی این حملات در روز های اول بعد از واقعه صورت پذیرد.
اختلال «استرس پس از سانحه» به انواع مختلفی دسته بندی می شود. نوع حاد اختلال زمانی است که مدت تداوم نشانه ها کم تر از سه ماه باشد و نوع مزمن اختلال وقتی است که نشانه ها بیش از سه ماه طول کشیده باشند.
اختلال «استرس پس از سانحه ی پیچیده»، بنا به یک تعریف نوع شدیدی از اختلال «استرس پس از سانحه» است که با نشانه هایی مثل بی ثباتی عواطف، نقص عمل کرد های شناختی، رفتاری، فیزیکی و بین فردی همراه با نشانه های معمول اختلال «استرس پس از سانحه» مشاهده می شود. گاهی شدت بی ثباتی هیجانی آن قدر شدید است که برای این کودکان به اشتباه تشخیص «اختلال خلقی» مطرح می شود.

نشانه های اختلال «استرس پس از سانحه» را در سه دسته ی یادآوری واقعه، اجتناب از یادآورها و بیش برانگیختگی می توان طبقه بندی نمود.
نشانه های یادآوری واقعه عبارتنداز:

● وجود افکار یا خاطرات مزاحم.
● کابوس های شبانه ی مرتبط با واقعه.
● احساس تجربه ی مجدد واقعه.
● بروز نشانه های روان شناختی در مواجهه با یادآورهای واقعه.
● بروز نشانه های جسمی در مواجهه با یادآورهای واقعه.

اجتناب پایدار از یادآورهای واقعه، با نشانه های زیر دیده می شود:

● پرهیز از صحبت راجع به واقعه، یا حضور در مکان های یادآور واقعه.
● ناتوانی از به یاد آوردن جنبه های مهمی از حادثه.
● کاهش علاقه به مشارکت در فعالیت های لذت بخش.
● جدایی و کناره گیری از دیگران.
● محدود شدن عواطف.
● احساس کوتاه شدن آینده.

برای بیش برانگیختگی پایدار، لازم است معیار های زیر وجود داشته باشد:

● مشکل در به خواب رفتن.
● تحریک پذیری و عصبانیت.
● مشکل در تمرکز کردن.
● گوش به زنگی.
● پاسخ های هیجانی تشدید یافته.

در کودکان خردسال علایم دیگر نیز گزارش می شود؛ نظیر: رفتار مقابله جویانه؛ پرخاش گری جدید؛ پس رفت در عمل کرد های تکاملی؛ اضطراب جدایی جدید؛ و ترس های اخیر نه چندان مرتبط به واقعه ی تروماتیک.
وجود اختلال «استرس پس از سانحه» احتمال بروز مشکلات دیگری را در سال های بعد افزایش می دهد. بروز اختلال «استرس پس از سانحه» به دلیل کودک آزاری یا مورد تهاجم واقع شدن در کودکی با کاهش حجم مغز و کوچک تر شدن کورپوس کالوزوم همراه است که البته به دوره و مدت زمان آسیب نیز بستگی دارد. بر اساس نتایج برخی مطالعات، بروز اختلال «استرس پس از سانحه» با ضعف عمل کرد تحصیلی در سال های بعد همراه است. برخی انواع تروماها با عواقب بیش تری همراه اند. برای مثال قربانی کودک آزاری جنسی شدن، خطر بروز رفتارهای اختلال سلوک، سوء مصرف مواد، و افسردگی را در سال های بعد افزایش می دهد. ارتباط مورد آزار جنسی واقع شدن با اقدام به خودکشی در سال های نوجوانی زیاد است؛ به نحوی که۲۰% اقدام های انجام شده برای خود کشی با این نوع آسیب مرتبط بوده است. نوجوانانی که تجربه ی آزار جنسی دارند، در معرض بروز رفتارهای جنسی بیش تری هستند.

فصل دوم. همه گیرشناسی

۲. ۱. کلیات

مطالعات جمعیتی نشان داده که ۱۳% تا ۴۳% دختران و پسران، تجربه ی دست کم یک واقعه ی تروماتیک را در زندگی خود دارند.
از بین کودکان و نوجوانانی که تجربه ی تروما را دارند، ۳% تا ۱۵% دخترها و ۱% تا ۶% پسرها به اختلال «استرس پس از سانحه» مبتلا می شوند. مطالعه ای دیگر نشان می دهد که ۳۶% کودکانی که با وقایع تروماتیک حاد یا مزمن مواجه می شوند، به اختلال «استرس پس از سانحه» مبتلا می شوند. بر اساس نتایج مطالعه ای دیگر، شیوع مادام العمر اختلال «استرس پس از سانحه» در جمعیت کودک و نوجوان حدود ۲/ ۹% بوده است. یک مطالعه ی دیگر در نوجوانان نشان می دهد که ۷/ ۳% پسران و ۳ /۶% دختران نشانه های کامل اختلال «استرس پس از سانحه» را دارند. بر اساس مطالعات موجود، می توان انتظار داشت که از بین کودکانی که به اختلال مبتلا شده اند، تنها یک سوم افراد طی یک سال درمان، پی آمد خوبی داشته باشند؛ یک سوم دیگر با درمان طولانی مدت، پی آمد ضعیفی خواهند داشت؛ و یک سوم باقی مانده طی ۳ تا ۵ (سال) درمان، کاهش نشانه ها را گزارش می کنند.

جنسیت زن، سابقه ی مواجهه ی قبلی با آسیب، تروماهای متعدد، مواجهه ی شدید تر با تروما نظیر شاهد واقعه بودن، ناگهانی بودن واقعه، درجه ی بالای تهدید کنندگی حیات، وجود سابقه ی اختلالات روان پزشکی قبلی، اختلالات روان پزشکی در والدین، و نبود حمایت های اجتماعی عوامل خطر اصلی برای ابتلا به اختلال «استرس پس از سانحه» هستند. در مقابل، حمایت والدین، سطحی پایین تر از اختلال «استرس پس از سانحه» در والدین، و از بین رفتن سایر نشانه های مرتبط با تروما در والدین، از عوامل محافظتی در برابر شکل گیری اختلال در کودکان است. در موارد وقوع بلایا، نشان دادن صحنه های واقعه از تلویزیون، تخلیه ی کُند (همراه با تاخیر) منطقه، وجود حملات پانیک، و این احساس که یکی از افراد خانواده در خطر بوده است؛ خطر بروز اختلال را افزایش می دهد. عوامل ژنتیک نیز در شکل گیری نشانه های اختلال موثرند.

مقدمه ی مولف/ مترجم

اختلال «استرس پس از سانحه» یکی از اختلالات شایع در کودکان است که درد و رنج فراوانی را بر آنان تحمیل می کند. شناسایی و درمان این اختلال، به خصوص در کودکان، خردسال با دشواری هایی همراه است. بخشی از این دشواری به دلیل فقدان مطالعات کافی در این زمینه و بخشی نیز به دلیل تفاوت های تکاملی کودکان در سنین مختلف و الگوی متفاوت بروز نشانه ها در آن ها است. لذا این اختلال، به رغم میزان شیوع بالا، کم تر مورد توجه درمان گران واقع می شود.
در این نوشتار سعی شده است ضمن معرفی اختلال و نشانه های آن در خردسالان و کودکان، شیوه های ارزیابی، تشخیص گذاری و درمان به تفصیل مورد بحث قرارگیرد.

لازم است از جناب آقای حشمت الله نادرشاهی، که زحمت ویراستاری ادبی را پذیرا شدند؛ جناب آقای مهندس فیاضی، مدیریت نشرقطره و نیز کارکنان این انتشارات؛ جناب آقای دکتر تهرانی دوست ریاست، سرکار خانم دکتر شهریور دبیر انجمن روان پزشکی کودک و نوجوان برای پذیرش و چاپ این کتاب صمیمانه سپاس گزاری نمایم. برای همه ی این عزیزان، و سایر دوستانی که در پدیدآوردن کتاب نقش داشته اند و نام شان ذکر نشده، آرزوی موفقیت دارم.

دکتر جواد محمودی قرائی