کتاب نگاهی بر برنامه‌های کاهش آسیب در مناطق حاشیه

بخش اول

مقدمه

مواد مخدر بر اقتصاد، اجتماع و امنیت کشورمان تاثیرات بسیار عمیقی دارد که هر چه به مرزهای شرقی کشور نزدیک می شویم، بیشتر است. چالش های مواد مخدر برای ایران تحت تاثیر شرایط افغانستان و میزان تولید این کشور است. مواد مخدر بخش مهمی از اقتصاد افغانستان را تشکیل می دهد. تولید مواد مخدر در استان های جنوبی افغانستان که هم مرز با پاکستان هستند، متمرکز است و پس از خرید از کشاورزان افغان از دو راه اصلی ایران و آسیای مرکزی به اروپا قاچاق می شود. تحقیقی که در سال ۱۳۸۳ انجام گرفت، نشان داد که مواد مخدر در سال ۸۳ بالغ بر ۹۹۴۷۲ میلیارد ریال شامل هزینه های خرید و مصرف مواد، کاهش بهره وری و مشارکت اجتماعی مصرف کنندگان و قاچاق چیان، هزینه های دولت در زمینه کاهش تقاضا و مقابله با عرضه و هزینه های اجتماعی به اقتصاد ایران صدمه زده، به عبارتی، هزینه های اقتصادی مواد مخدر، یک و نیم برابر درآمد مالیاتی کشور در آن سال بوده است، بنا بر نتیجه گیری های انجام شده از مجموع هزینه های مواد مخدر کشور، ۴۷.۳ درصد هزینه مستقیم، ۳۵.۵ درصد هزینه غیرمستقیم و ۱۷.۲ درصد هزینه جنبی و غیرملموس است. چنانچه نرخ رشد حوزه مواد مخدر تا سال ۱۳۹۳ همانند پنج سال گذشته، از تحقیق فوق ادامه یابد، در آن سال سهم هزینه مستقیم ۵۲، هزینه جنبی ۲۵ و غیرمستقیم ۲۳ درصد خواهد بود. همچنین سهم هزینه مصرف کنندگان ۴۹ درصد و سهم دولت و جامعه به ترتیب به ۳۱ و۲۰درصد بالغ می شود. با توجه به این رشد، مجموع هزینه های کشور با فرض تورم صفر، در سال ۹۳ بالغ بر ۱۷۳۸۵۰ میلیارد ریال خواهد بود، که اگر برای حذف اثرات تورم با نرخ دلار در سال ۸۳ مقایسه شود، معادل حدود ۱۸ میلیارد دلار می شود(کلهر و همکاران،۱۳۸۷).

سوء مصرف مواد به عنوان یکی از مشکل های بهداشتی، درمانی و اجتماعی قرن حاضر شناخته شده است. اعتیاد نه تنها منجربه آسیب های شدید و عمیق جسمی و روانی در فرد معتاد می شود بلکه آسیب های اجتماعی مانند افزایش طلاق، بزهکاری و بیکاری را نیز بدنبال دارد(حبیبی و همکاران،۱۳۹۰).

در واقع سیر تحول پدیده اعتیاد در جوامع الزام بکارگیری رویکرد نوینی را نشان داده است. از آنجایی که پاکسازی جامعه از اعتیاد تنها یک نگاه آرمانگرایانه و به دور از واقعیت است و به هر حال تعدادی از افراد به این معضل گرفتار هستند. شیوع اعتیاد تزریقی در دنیا متناسب با آن در ایران در حال افزایش است، به طوری که طبق آخرین آمار حدود ۲۰۰ میلیون معتاد در دنیا وجود دارد که ۲ /۱۳میلیون نفر آن ها دچار اعتیاد تزریقی می باشد. همبن امر موجب به افزایش بیماری ها می گردد. مطالعات نشان داده است که ابتلای هم زمان به هپاتیت و ایدز میتواند باعث تسریع روند پیشرفت هر دو بیماری شود و بیمار را سریع تر به مراحل وخیم برساند(عطایی و همکاران،۱۳۸۹،ص ۸۳۸). علاوه بر انتقال بیماریها، غیر استریل بودن مواد تزریقی و عدم رعایت مسایل بهداشتی مشکلات دیگری مانند بیماری های عروقی نیز در این افراد ایجاد می کند(سولکویس(۱)، ۲۰۰۸).
تحقیقات و تجریبات نشان داده اعتیاد به همراه خود بیماریهای خونی از جمله ایدز و هپاتیت و همچنین بیماریهای جنسی را دارد. تزریق مشترک یکی از رفتارهای پرخطر و عامل اصلی ابتلا به بیماریهای خونی محسوب می گردند. مطالعات نشان داده معتادان پرخطر به دلیل مشکلات مالی فراوان از سرنگ و سوزن های مشترک استفاده می کنند و در برخی نیز به دلیل نداشتن اطلاعات کافی از نحوه ترزیق صحیح دچار این نوع بیماریها می گردند. امروزه نوع جدید از عوامل بیماری ایدز و هپاتیت موسوم به موج سوم از طریق ارتباطات جنسی ناسالم بین افراد ناقل(در درصد بالایی از آنان معتادان پرخطر هستند) و افراد هدف است. بیشتر افراد از وجود ویروس HIV در خود اطلاعی ندارند و از طریق ارتباطات جنسی به شریک جنسی خود انتقال می دهند.
کارشناسان معتقدند که انتظار ترک آنی و اصلاح فوری و کامل از یک فرد معتاد که با مشکلات فرهنگی، اجتماعی و اقتصدی متعددی دست به گریبان است چندان انتظار واقع بینانه ای به نظر نمی رسد و پیشنهاد می کنند که با آموزش صحیح رفتارهای کم خطر و بهداشتی لااقل از آلودگی وی با انواع بیماری های خطر ناک و مسری جلوگیری به عمل آید. به این ترتیب علاوه بر اینکه فرد معتاد و کل جامعه در مقابل ابتلا و انتقال عوامل عفونی خطرناک مصون می مانند، خود این رفتارهای اندک می تواند زمینه ساز اصلاحات بزرگتر و ترک کامل ماده مخدر توسط فرد معتاد گردد(بک و همکاران، بیتا، ترجمه گودرزی،۱۳۸۰).
مطالعات نشان می دهد توجه مسئولین بهداشت عمومی در جهان که دغدغه سلامت آحاد جامعه را دارند، معطوف به این رویکرد شده و همگام با آنان برنامه ریزان اجتماعی نیز که به سلامت جامعه با شاخص های رفتار فردی و اجتماعی می نگرند به این روش متوسل شده اند تا از آسیب های هر چه بیشتر جوامع انسانی جلوگیری کنند و اصول اجرایی خود را بر اساس اهداف توانمند سازی گروه های آسیب دیده در جهت بهبود رفتار های همین افراد، تدوین نمایند. به همین منظور طرح کاهش آسیب به عنوان یک استراتژی در حوزه کاهش تقاضا مطرح شده است و با کنترل رفتار های مخرب و زیان بار آثار تخریب بر سوء مصرف مواد مخدر را در جامعه کاهش می دهد(تاتارسکی،۲۰۰۲).
در بهداشت عمومی کاهش آسیب بیانگر یک مفهوم هدفدار، به منظور پیشگیری یا کاهش پیامدهای سوء بهداشتی،همراه با رفتارهای خاص می باشد. در ارتباط با داروهای تزریقی،کاهش آسیب، اهداف مداخله جویانه گسترده ای را برای پیشگیری از انتقال ایدز (که از طریق وسایل تزریقی غیر استریل و آلودگی هنگام آماده سازی داروهای تزریقی بوجود می آید) دنبال می کند. فعالیت های تحت عنوان کاهش آسیب در گوشه کنار جهان با سابقه ۱۵ ساله آغاز شده است و عمر این مطالعات در ایران نیز به۹ سال می رسد اما فعالیت های اجرایی در این حوزه قریب به ۴ سال از عمر آن می گذرد(نادری و همکاران،۱۳۸۷).
در ایران نیز چند سالی است برنامه های کاهش آسیب به اجرا در آمده و پیشرفت قابل قبولی داشته به طوری که از طرف سازمان جهانی بهداشت به عنوان بهترین فعالیت(۲) اعلام گردیده است. تجربیات نشان داده است که بین پدیده اعتیاد، فقر، بی خانمانی و رفتارهای پرخطر چرخه ای به وجود می آید که هر کدام منجر به بروز موارد دیگر خواهد شد. با توجه به اینکه فعالیت های کاهش آسیب با ارائه خدمات حمایتی موجب شکستن این چرخه می گردد لذا نقش بسزایی در ارتقاء کیفیت زندگی در سوءمصرف کنندگان مواد خواهد داشت. مرکز گذری کاهش آسیب (DIC) در مازندران توانسته است با ارائه خدمات به معتادان تزریقی گامی مهم در این ارتباط بردارد و با آموزش صحیح رفتار های پرخطر را کاهش داده و از انتقال رفتار های مسری جلوگیری کند. مطالعه عملکرد این مرکز به منظور دستیابی به نقش این فعالیت ها در وضعیت افراد مراجع به منظور بررسی فرایند و برون داد آن و نیز ارائه نمایی روشن از این رویکرد نوین در بعد اجرایی ضروری است تا بدین طریق بتوان به برنامه­ریزان و سیاستگذاران در امر اعتیاد با پشتوانه مطالعات علمی راهکارهای لازم را ارائه نمود. کاهش آسیب های بهداشتی ناشی از سوءمصرف مواد، عبارتست از سیاست ها یا فعالیت هایی که بدون نیاز به کاهش یا توقف فوری مصرف مواد در معتادان، برای کاهش عوارض رفتارهای پرخطر طراحی و اجرا می شود. گروه های هدف در برنامه های کاهش آسیب غالباً از گروه های حاشیه ای و سخت دسترس هستند. لذا این برنامه ها باید از بدو شروع فعالیت، روشی مشخص برای دسترسی به آنها داشته باشد. این برنامه ها در بیش از ۶۵ کشور دنیا از جمله استرالیا، انگلستان و هند به اجرا گذاشته شده و توانسته تا حد قابل قبولی از گسترش HIV/AIDS پیشگیری نماید. در حال حاضر در کشورهای امریکایی و اروپایی مکان­های تزریق مواد به کمک پرستار و تزریق مواد خالص به معتادان توسط خود مرکز، توسعه داده شده است(نادری و همکاران،۱۳۸۷).
با توجه به بند ۱۲ ماده ۲۶ «قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت مصوب ۲۷/ ۱۰/ ۸۰» که وظیفه تاسیس مراکز درمانی و بازتوانی معتادان را به عهده سازمان بهزیستی قرار داده است، دفتر پیشگیری و امور اعتیاد وظیفه راه اندازی، حمایت های علمی و مالی کلیه فعالیت های کاهش آسیب را بر عهده دارد.
حال با توجه به حمایت های دولت و هزینه های که جهت انجام فعالیت این مرکز در استان مازندران انجام می­گردد و همچنین زمانی که صرف آموزش و نگهداری افراد معتاد پرخطر در این مراکز می گردد سوال اصلی این پژوهش این است که اثر بخشی فعالیت های که تحت عنوان کاهش آسیب در این استان انجام می شود به چه میزان است؟
رفتار های پرخطر معتادان نه تنها به فرد مصرف کننده، بلکه به هرکس که با او در تماس باشد نیز آسیب می رساند. نیاز فرد به مصرف مداوم مواد، موجب بروز مشکلات اقتصادی، کاهش درآمد خانواده، افزایش هزینه، نابسامانی و از هم پاشیدگی خانواده، طلاق، خشونت درخانواده (خشونت نسبت به همسر و آزار کودکان) و هم چنین محدود شدن معاشرت سالم خانواده با دیگران می شود و تربیت فرزندان را دچار اشکال می سازد. اعتیاد خسارات بسیاری را بر جامعه و اجتماع تحمیل می کند و در عملکرد شغلی او دشواری های فراوان پدید می آورد. اعتیاد ممکن است موجب طرد شدن فرد از جامعه، بیکاری، غیبت از کار، کاهش میزان کارآیی، اخراج از کار و بروز حوادث حین کار و رانندگی شود. شیوع ایدز، هپاتیت، بیماری­های مقاربتی، فقر، بی­کاری، افزایش بروز جرم در جامعه همچون دزدی، فحشا و قتل از جمله عارضه های اجتماعی اعتیاد است (آموندسن،۲۰۰۳). تبعات سهمگین ایدز برای جهان تنها محدود به عواقب مستقیم بیماری نیست. این بیماری سبب شیوع بسیاری از بیماریهای دیگر و منشا ناتوانی­های جسمی و روانی می باشد و بنابراین میزان خسارتهای به بار آمده توسط آن فراتر از مرگ و میرهایی است که مستقیماً از ایدز منشاء می­گیرد. اچ آی وی و ایدز علت نزدیک به ۵ /۰ مرگ و میرها در جهان و ۷/ ۵ درصد از خسارت­های ناشی از بیماری­ها در جهان محسوب می­شود. حتی اگر فقط مرگ و صدا ایجاد شده را در نظر بگیریم، ایدز چهارمین بیماری کشنده در جهان پس از سکته قلبی، سکته مغزی و سینه، پهلو (ذات الریه) است.
موثرترین روش برای درهم شکستن این چرخه رویارویی با ناآگاهی از راه «آموزش» است. بنابراین آموزش همیشه بخش مهمی از اقدامات مربوط به مقابله با بیماری­ها به ویژه ایدز است که گاهی مورد غفلت قرار می­گیرد. ارزیابی برنامه های آموزش سلامت در نقاط مختلف جهان نشان دهنده کارآمد بودن این برنامه­ها و کاهش رشد شمار مبتلایان به ایدز بوده است. مثلاً در کشورهای غربی می­توان گفت که گسترش هول انگیز اولیه ایدز تا حد زیادی مهار شده است. یکی از عوامل بسیار مهم این موفقیت، آموزش گسترده و درست به عموم مردم بوده است. با توجه به این که چند سالی است برنامه های کاهش آسیب در شهرهای مختلف کشور اجرا می گردد و هزینه های بسیاری صرف این مجموعه ها می گردد و افراد تحصیل کرده ای نیز زمان خود را صرف آموزش و خدمات رسانی به این افراد در این مراکز می کنند. این پژوهش قصد دارد به میزان تاثیر برنامه های آموزشی واثربخشی این فعالیت ها بپردارد، می توان ضرورت اجرای این پژوهش را در این دانست که با بررسی دقیق میزان اثربخشی این فعالیت­ها تمرکز سازمان­ها و منابع به این بخش بیشتر شود و همچنین حمایت­های مالی و تخصصی بیشتری در این مجمع صرف شود و همچنین زمانی که مشخص شود این برنامه ها اثر بخشی زیادی دارند اعتماد جامعه به چینین برنامه هایی بیشتر می شود و مورد اعتراض قرار نمی گیرند از طرفی دیگر اگر ثابت شود چنین برنامه هایی اثر بخشی لازم را ندارند و وبایستی با ارزیابی شرایط و شیوه عمل برنامه های موثر تری جهت مداخلات بهداشتی و اجتماعی تدوین گردد.