فیدیبو نماینده قانونی مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی و بیش از ۶۰۰ ناشر دیگر برای عرضه کتاب الکترونیک و صوتی است .
کتاب در مسیر پایداری طرح تحول سلامت

کتاب در مسیر پایداری طرح تحول سلامت

نسخه الکترونیک کتاب در مسیر پایداری طرح تحول سلامت به همراه هزاران کتاب دیگر از طریق فیدیبو به صورت کاملا قانونی در دسترس است. تنها لازم است اپلیکیشن موبایل و یا نرم افزار ویندوزی رایگان فیدیبو را نصب کنید.

درباره کتاب در مسیر پایداری طرح تحول سلامت

نظام‌های سلامت نقش بسیار مهمی در بهبود کیفیت زندگی افراد جامعه ایفا می‌کنند و داشتن نظام سلامتی کارا برای رشد سالم افراد، خانواده‌ها و جوامع امری لازم و ضروری است. شکل‌گیری نظام‌های سلامت هم‌زمان با تلاش افراد برای حفظ سلامتی خویش بود. ولی شکل‌گیری نظام‌های سلامت به‌صورت جامع و سازمان‌یافته به یک قرن پیش برمی‌گردد. اصلاحات در عرصه سلامت و در هر عرصه دیگر زندگی اجتماعی باهدف افزایش دسترسی به خدمات، ارتقای کارایی، کیفیت و تأمین عدالت و رفاه بیشتر برای جمعیت ضروری و اجتناب‌ناپذیر است. بی‌تردید تعقیب اهداف یادشده در عرصه سلامت می‌تواند همواره جزء اولویت‌های بسیار اساسی دولت‌ها و نهادهای رسمی و مردمی باشد. اما صرف تعیین هدف و اولویت‌گذاری نمی‌تواند موفقیت یک سیاست را تضمین کند. برای اجرای موفقیت‌آمیز یک سیاست یا برنامه، آن‌هم در عرصه پیچیده سلامت، رعایت شرایط و تأمین ملزوماتی اساسی به همراه دقت در طراحی برنامه و مدیریت کارآمد آن ضروری است. در ایران پس از پیروزی انقلاب اسلامی، عرصه سلامت عرصه تاخت‌وتاز اصلاحات در قالب طرح‌ها و الگوهای متعدد بوده است.

ادامه...
  • ناشر مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی
  • تاریخ نشر
  • زبانفارسی
  • حجم فایل 1.53 مگابایت
  • تعداد صفحات ۱۶۷ صفحه
  • شابک

بخشی از کتاب در مسیر پایداری طرح تحول سلامت

شما به آخر نمونه کتاب رسیده‌اید، برای خواندن نسخه کامل، کتاب الکترونیک را خریداری نمایید و سپس با نصب اپلیکیشن فیدیبو آن را مطالعه کنید:

پیشگفتار

نظام های سلامت نقش بسیار مهمی در بهبود کیفیت زندگی افراد جامعه ایفا می کنند و داشتن نظام سلامتی کارا برای رشد سالم افراد، خانواده ها و جوامع امری لازم و ضروری است. شکل گیری نظام های سلامت هم زمان با تلاش افراد برای حفظ سلامتی خویش بود. ولی شکل گیری نظام های سلامت به صورت جامع و سازمان یافته به یک قرن پیش برمی گردد. در اواخر قرن نوزدهم با وقوع انقلاب صنعتی در اروپا و تغییر الگوی زندگی، دولتمردان مجبور به وضع قوانینی در حمایت از وضعیت بهداشتی درمانی کارگران شدند که از جمله آن می توان به قوانین بیسمارک صدراعظم آلمان اشاره کرد که طی آن کارفرمایان موظف به ارائه خدمات بهداشتی درمانی برای کارگران خود شدند. پس ازآن الگوی یادشده فراگیر شد و دیگر کشورها همچون بلژیک، نروژ، انگلستان، ژاپن و شیلی نیز قوانین مشابهی در این زمینه وضع کردند. پس از جنگ جهانی دوم زیرساخت های نظام سلامت با تغییرات اساسی همراه بود و راه برای ورود انواع مختلف نظام سلامت هموار شد. تشکیل نظام ملی سلامت نیوزیلند، بیمه فراگیر سلامت کاستاریکا، سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان و غیره از آن دسته نظام هایی هستند که در این دوره شکل گرفتند. امروزه کشورها از الگوهای مختلفی مانند پوشش همگانی از طریق بیمه های اجتماعی، الگوهای متکی بر درآمدهای حاصل از مالیات، الگوهای مشارکت محسوس بخش خصوصی در تامین مالی و ارائه خدمت و غیره استفاده می کنند. اینکه کدام یک از الگوهای موجود می تواند با توجه به شرایط سیاسی، اقتصادی، اجتماعی هر کشوری کارا باشد جای سوال است. نظام های سلامت امروزی در راستای سه هدف اصلی تشکیل شده اند: ۱) ارتقای سلامت جمعیت تحت پوشش؛ ۲) پاسخ به انتظارات مردم؛ ۳) محافظت مالی افراد در برابر هزینه های سلامت.
در دهه های اخیر و با ورود فنّاوری های جدید، سبک زندگی افراد و به تبع آن الگو و بار بیماری ها دستخوش تغییر شده است. از طرفی ورود فناوری های جدید و پرهزینه در عرصه سلامت و افزایش انتظارات افراد جامعه، دولت ها و سازمان ها را در ارائه خدمات سلامت برای آحاد جامعه دچار چالش کرده است. این امر با توجه به محدودیت منابع مالی دولت ها و سازمان های ارائه کننده خدمات سلامت دوچندان شده است. کشورها هرازچندگاهی در مواجهه با این شرایط و با توجه به چالش های موجود و پیش روی نظام سلامت و با نگاه به اهداف و کارکردهای نظام سلامت خود، در ابعاد مختلف به اصلاح نظام سلامت می پردازند. اصلاح نظام سلامت برای استمرار و تداوم پاسخگویی به نیازهای سلامت جوامع با توجه به پیشرفت فناوری ها و تغییرات صورت گرفته در سبک زندگی و الگوی بیماری های افراد جامعه امری ضروری به نظر می رسد. همان طور که گفته شد عوامل متعددی می توانند منجر به انجام اصلاحات در نظام سلامت یک کشور شوند. ولی مهم ترین عواملی که می توان از آن ها به عنوان نیروی محرکه انجام اصلاحات نام برد عبارت اند از: ۱) افزایش هزینه های سلامت با توجه به تغییرات دموگرافیک، تغییر الگوی بیماری ها، ورود فناوری های جدید و غیره؛ ۲) افزایش انتظارات مردم از نظام سلامت به دلایل اقتصادی، اجتماعی و سیاسی؛ ۳) محدودیت در منابع مالی دولت ها و کمبود اعتبارات؛ ۴) عدم کارایی رویکردهای قدیمی و سنتی.
اصلاحات در نظام سلامت از طریق تغییر در اهرم های کنترلی صورت می گیرد. مهم ترین اهرم های کنترلی نظام سلامت عبارت اند از: ۱) مکانیسم های تامین مالی؛ ۲) پرداخت؛ ۳) سازماندهی؛ ۴) وضع قوانین و مقررات؛ ۵) تغییر رفتار. به منظور بهبود عملکرد نظام سلامت هریک از اهرم های کنترلی را می توان به تنهایی تغییر و تعدیل کرد، ولی برای انجام اصلاحات اساسی، تغییر در کلیه اهرم های کنترلی ضروری است. پیش از برنامه ریزی برای انجام اصلاحات، لازم است تاثیر تغییرات بر روی اهرم های کنترلی و همچنین تاثیر تغییر یک اهرم کنترل بر سایر اهرم های کنترلی به دقت بررسی و تاثیرات کوتاه مدت و بلندمدت آن بر اهداف نظام سلامت سنجیده شود.
نگاهی گذرا به اصلاحات انجام شده در دنیا نشان می دهد سه نسل از اصلاحات عمده در قرن بیستم و به منظور مقابله با چالش های نظام سلامت و افزایش کارایی، عدالت و پاسخگویی به انتظارات افراد جامعه شکل گرفته است.
نسل نخست اصلاحات به منظور استقرار نظام های ملی مراقبت سلامت و گسترش نظام های بیمه اجتماعی در کشورهای با درآمد متوسط بین سال های دهه ۴۰ و ۵۰ میلادی رخ داد.
نسل دوم اصلاحات در رابطه با ارتقای مراقبت اولیه سلامت به عنوان راهی برای دستیابی به پوشش همگانی و بر پایه تجارب دهه ۴۰ میلادی کشورهای ایران، افریقای جنوبی و یوگسلاوی سابق در زمینه برنامه کنترل بیماری ها صورت گرفت.
نسل سوم اصلاحات که هم اکنون در کشورها در حال اجراست، مبتنی بر تقاضا و نگرانی های پیرامون آن شکل گرفت. این نسل از اصلاحات انعکاسی از تغییرات عمیق در عرصه های سیاسی و اقتصادی دنیا در حال شکل گیری است. از محورهای اصلی این نسل از اصلاحات می توان از تلاش برای پاسخگویی بهتر به مردم، افزایش دسترسی افراد فقیر به خدمات سلامت، تاکید بر تامین مالی پایدار در بخش دولتی و غیره نام برد.
در ایران نیز در راستای بهبود عملکرد نظام سلامت و افزایش کارایی، طی چندین دهه اصلاحاتی در بخش های مختلف سیستم سلامت صورت گرفته است که در این بین می توان به طرح اصلاح شبکه بهداشت، طرح ادغام آموزش پزشکی در بیمارستان ها، طرح خودگردانی بیمارستان ها، استقرار نظام پزشک خانواده و غیره اشاره کرد. برخی از این اصلاحات همانند طرح اصلاح شبکه بهداشت موفقیت آمیز بود و به اهداف مدنظر خود رسید. ولی بیشتر طرح های اصلاحی به صورت مقطعی اجرا شدند و توفیق چندانی در بهبود عملکرد نظام سلامت نداشتند. در سال ۱۳۹۲ و با روی کار آمدن دولت تدبیر و امید برنامه ریزی برای اجرای یکی از جامع ترین و گسترده ترین اصلاحات نظام سلامت آغاز شد. این برنامه با عنوان طرح تحول نظام سلامت ایران از نیمه دوم اردیبهشت ماه سال ۱۳۹۳ کلید خورد. این طرح با هدف محافظت مالی مردم در قبال هزینه های سلامت، ارتقای کیفیت خدمات درمانی و بهبود دسترسی افراد به خدمات درمانی در سراسر کشور آغاز شد. برای دستیابی به این اهداف هشت برنامه محوری به شرح زیر در دستور کار قرار گرفت:
۱. کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی؛
۲. حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم؛
۳. حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان های دولتی؛
۴. ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان های دولتی؛
۵. ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان های دولتی؛
۶. برنامه ترویج زایمان طبیعی؛
۷. برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند؛
۸. راه اندازی اورژانس هوایی.
طرح تحول سلامت که از همان ابتدا در کنار حامیان پروپاقرص، ناقدان بسیار جدی ای نیز در پیش رو داشت، اکنون پس از گذشت دو سال هنوز هم ناقدان سرسختی در مقابل خود می بیند. منتقدانی که پایداری طرح را حتی در کوتاه مدت با توجه به محدودیت جدی منابع نظام سلامت چالشی اساسی می دانستند، اکنون پس از گذشت دو سال همچنان بر این عقیده اصرار می ورزند و تقلا و تنگنای دولت را در تامین منابع مورد نیاز طرح و کسری بودجه قابل توجه سازمان های بیمه گر شاهدی بر این ادعا می دانند. از طرفی حامیان طرح نیز رضایتمندی بیماران و کاهش هزینه های پرداخت مستقیم از جیب بیماران و مزایای حاصل از آن را ازجمله دستاوردهای مهم طرح می دانند.
برخی از صاحب نظران ضمن موافقت با کلیات طرح بر روش اجرای آن نقد داشته و پیشنهاد می کنند منابع طرح تحول به جای اینکه در اختیار ارائه کنندگان خدمات قرار می گرفت بهتر بود در اختیار خریداران و به خصوص سازمان های بیمه گر قرار می گرفت؛ زیرا جدایی خریدار از ارائه کننده خدمت شانس استفاده بهینه و کارآمد از منابع را افزایش می داد. شواهد نیز بیانگر آن است که تخصیص منابع به خروجی کار (Output) به جای ورودی (Input) موافقت بیشتری با افزایش کارایی در نظام سلامت دارد.
برخی بر این عقیده هستند که استحکام و پایداری این طرح می توانست با مشارکت برخی ذی نفعان و بازیگران نظام سلامت ازجمله سازمان های بیمه گر، بخش خصوصی و سازمان های صنفی و غیره به مراتب بیشتر شود و یک بعدی بودن طرح تحول و تمرکز صرف آن بر مراکز دانشگاهی را از نقاط ضعف آن می دانند.
با وجود اینکه همگان از قرارگرفتن سلامت مردم برای نخستین بار در اولویت عملی و نه کلامی دولت خرسند بوده و عزم دولت را در تخصیص بخش قابل توجهی از منابع حاصل از یارانه ها به نظام سلامت را شایسته تقدیر می دانند، ولی شتاب زدگی در طراحی و اجرا و جامع نگر نبودن طرح را چالش اساسی برمی شمرند. شتاب زدگی در طراحی و اجرا باعث شده است که سناریوهای جایگزین برای طرح در نظر گرفته نشده و چاره جویی قبلی برای موانع احتمالی اندیشیده نشود. بار مالی ناشی از طرح بر سایر ارکان و اجزای نظام سلامت پیش بینی نشد و کسری قابل توجه برخی سازمان های بیمه گر خود شاهد آن است. این در حالی بود که انتظار می رفت متولیان طرح تاثیر آن را بر روی تمامی اعضا، اجزا و ارکان نظام سلامت و تمام ذی نفعان پیش بینی کرده و متناسب با ظرفیت و توان مالی مجموعه طرح یادشده را طراحی می کردند.
برخی کلید مشکلات نظام سلامت را در نبود نظام ارجاع و پزشک خانواده می دانند و اقبال دولت در تخصیص منابع مالی به حوزه سلامت را بهترین فرصت برای تکمیل و اجرای طرح پزشک خانواده می دانند و درنتیجه با طرح تحول موافق نیستند. تعدادی از کارشناسان حوزه سلامت بر این باورند که برخی از تصمیم ها و اقدام های صورت گرفته در پوشش طرح تحول ازجمله بازنگری کتاب ارزش نسبی و پرداخت به برخی گروه های پزشکی ضمن اینکه باعث دامن زدن به بی عدالتی موجود در نظام جبران خدمت شده است، بیم آن می رود که باعث گران شدن خدمات پزشکی بدون افزایش کیفیت محسوس در خدمات شود.
به هرحال همگان اذعان دارند که طرح تحول سلامت مهم ترین اقدام دولت در عرصه سیاست داخلی است و امیدوارند با بهره گیری از خرد جمعی موانع و چالش های پیش رو به درستی شناسایی شده و رفع شوند.
در همین راستا، موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی به عنوان یکی از مراکز پژوهشی فعال در حوزه سلامت و بیمه ها، اقدام به جمع آوری دیدگاه های برخی ذی نفعان و صاحب نظران عرصه سلامت در این زمینه کرده است. این مجموعه شامل مقالات و سخنرانی های ارائه شده در سمینار بیمه ها، نظام سلامت و رفاه اجتماعی و همچنین مصاحبه های انجام گرفته با برخی از سیاست گذاران و کارشناسان حوزه سلامت، مدیران بیمارستان ها و مجموعه دیدگاه ها و نظرات برخی اساتید و دانشجویان حوزه سلامت است. امید است این مجموعه بتواند در زمینه اصلاحات نظام سلامت کشور مفید باشد.
لازم به توضیح است مطالب گردآوری شده در این مجموعه صرفاً اظهارات و دیدگاه های شخصی افراد است و موسسه عالی پژوهش در مقام تائید یا رد آن نبوده و در قبال نتایج حاصل از کاربست پیشنهادهای صورت گرفته مسئولیتی ندارد.
لازم به توضیح است مطالب گردآوری شده در این مجموعه صرفاً اظهارات و دیدگاه های شخصی افراد است و موسسه عالی پژوهش در مقام تایید یا رد آن نبوده و در قبال نتایج حاصل از کاربست پیشنهادهای صورت گرفته مسئولیتی ندارد.
در پایان بر خود لازم می دانم از تمامی اساتید، دانشجویان، مدیران بیمارستانها و تمامی کارشناسان و متخصصین حوزه سلامت که در تدوین و نگارش مقالات، مصاحبه ها و نشست های این مجموعه همکاری داشتند کمال تشکر و قدردانی را داشته باشم. همچنین از اعضای گروه سلامت موسسه به خصوص جناب آقای مهدی اسفندیار، وحید راثی و عبدالوحد خدامرادی ه در گردآوری و جمع بندی مطالب این کتاب همکاری داشته اند سپاسگزارم.

دکتر شهرام غفاری
رییس موسسه
اردیبهشت ۱۳۹۵

مقالات

اصلاحات نظام سلامت؛ چالش ها و فرصت ها

دکتر ابوالقاسم پوررضا
مقدمه: اصلاحات در ایران. طرح مسئله
اصلاحات در عرصه سلامت و در هر عرصه دیگر زندگی اجتماعی باهدف افزایش دسترسی به خدمات، ارتقای کارایی، کیفیت و تامین عدالت و رفاه بیشتر برای جمعیت ضروری و اجتناب ناپذیر است. بی تردید تعقیب اهداف یادشده در عرصه سلامت می تواند همواره جزء اولویت های بسیار اساسی دولت ها و نهادهای رسمی و مردمی باشد. اما صرف تعیین هدف و اولویت گذاری نمی تواند موفقیت یک سیاست را تضمین کند. برای اجرای موفقیت آمیز یک سیاست یا برنامه، آن هم در عرصه پیچیده سلامت، رعایت شرایط و تامین ملزوماتی اساسی به همراه دقت در طراحی برنامه و مدیریت کارآمد آن ضروری است.
در ایران پس از پیروزی انقلاب اسلامی، عرصه سلامت عرصه تاخت وتاز اصلاحات در قالب طرح ها و الگوهای متعدد بوده است. تعدادی از این طرح ها به شرح زیر معرفی می شوند:
۱. شبکه بهداشت؛
۲. طب ملی؛
۳. ادغام آموزش پزشکی در بیمارستان ها؛
۴. بیمارستان های خودگردان؛
۵. خصوصی سازی، جلب مشارکت بخش خصوصی و کاهش تصدی گری؛
۶. پزشک خانواده؛
۷. طرح تحول سلامت.
به جز طرح نخست ــ یعنی شبکه بهداشت ــ که موفقیتی پایدار و اثری ماندگار در سلامت کشور داشت و هنوز هم می تواند جزء افتخارات ملی و دستاوردهای بزرگ انقلاب محسوب شود، بقیه طرح ها با ناکامی جدی و درنهایت با درخشش مقطعی (دولت مستعجل) به کار خود خاتمه داده و جای خود را به طرحی دیگر با همان ویژگی ها سپرده اند. پرسش اصلی این است که چرا نظام سلامت ما دچار این همه نوسان و ناکارایی و ناکامی است و هزینه این سیاست گذاری های ناموفق بر دوش کیست؟ پاسخ پرسش دوم بسیار روشن است؛ هزینه های نظام سلامت به طورکلی بر دوش مردم است. اما پرسش نخست جای بحث دارد و نیازمند تحلیل بیشتری است. در ادامه به اختصار به تحلیل این موضوع می پردازیم و در این راستا طرح تحول سلامت بیشتر موردتوجه و تامل خواهد بود.
وضع موجود و تحلیل آن:
در این قسمت رفتارهای ساختاری نظام سلامت در سیاست گذاری ها و تخصیص منابع به اختصار تحلیل می شوند و هرچند تکیه بر طرح تحول نظام است، اما واقعیت این است که مشکلات ساختاری مورد اشاره، مشکلاتی درازمدت و تا حدی تاریخی است و به قدری در بدنه نظام سلامت رسوب کرده که حتی خود طرح تحول کنونی نیز به طور مستقیم و غیرمستقیم از آن تاثیر پذیرفته است؛ بنابراین نارسایی های عنوان شده فقط ناظر به مقطع زمانی فعلی نیست. هرچند برخی از آن ها در این مقطع بسیار پررنگ شده اند.
سیاست های کلان معمولاً در تعیین اولویت ها و تخصیص منابع به آن ها خلاصه می شوند و این دو تحت تاثیر عامل بسیار مهم تری قرار دارند که از آن به چهارچوب برنامه ریزی یا مبانی نظری یا نگاه حاکم بر سیاست کلان و برنامه ریزی تعبیر می شود. آنچه در رابطه با رفرم در نظام سلامت می تواند پرسش برانگیز باشد این است که طراحان این رفرم از کدام دیدگاه و چهارچوب نظری به نظام سلامت نگریسته اند؟ سلامت از دیدگاه آنان کالایی مصرفی است یا سرمایه گذاری؟ نفس سلامت حق مردم است یا دسترسی به خدمات سلامت جزء حقوق مردم تلقی می شود؟ نبود یک چهارچوب نظری می تواند به پریشانی در سیاست گذاری و عملکرد اقتضایی و موردی در برخورد با مسائل منجر شود و درنهایت به روزمرگی سیاست ها و فعالیت ها بینجامد و سیستم را از خاصیت انباشت و پیش رونده بازدارد. پرسش های دیگری هم کم وبیش در نقد و ارزیابی اقدامات ناظر به تحول نظام سلامت مطرح است که تعدادی از آن ها را طرح می کنیم شاید به نحوی بتوانند در پوشش خلاهای اقدامات انجام شده مفید واقع شوند.
این برنامه طرح تحول نظام سلامت تا چه حد مبتنی بر برنامه ریزی قبلی بود؟ گروه برنامه ریزی متشکل از چه نیروهای کارشناسی و تخصصی بودند؟ با عنایت به نبود حزب سیاسی به معنی کلاسیک کلمه در ساختار سیاسی کشور، پاسخ به این پرسش نمی تواند مثبت باشد. وجود حزب سیاسی به معنی واقعی کلمه که بتواند مدعی و رقیب در کسب قدرت سیاسی باشد، دولت سایه را در برابر دولت حاکم تشکیل دهد، می تواند به برنامه ریزی دقیق تر در مدت زمانی قابل ملاحظه (بدون شتاب زدگی) منجر شود، به نوعی به دموکراتیزیشن یا مردمی ترکردن سیاست ها و برنامه ها بینجامد و درحقیقت از تمرکز به عنوان آفت مدیریت های کلان جلوگیری کند. درحقیقت به نظر می رسد شکل گیری دولت ها عمدتاً در مقطع زمانی انتخابات صورت می گیرد و جایگاه نهاد دولت پایدار در ساختار اداری سیاسی ما خالی است. تنها در چهارچوب این نهاد است که به برنامه ها و سیاست گذاری های از پیش اندیشیده، تامل شده و غیرشتاب زده می توان امیدوار بود. در مورد گروه برنامه ریزی هم احتمال می رود که تنوع لازم تخصصی در ساختار آن رعایت نشده باشد؛ تنوعی که بتواند جامع نگری و جامعه نگری را بر چهارچوب برنامه ریزی پیاده کند. معنی این عبارت این است که سلامت پدیده ای چندوجهی است و صلاحیت برنامه ریزی و سیاست گذاری برای آن به هیچ وجه در انحصار یک گروه خاص، حتی پزشکان که کانون نظام های سلامت ه بشمار می روند، نیست. برنامه ریزی و سیاست گذاری موفق در این عرصه به همکاری طیف وسیعی از تخصص ها، پزشک، پرستار، اقتصاددان، روان شناس، جامعه شناس، مدیر مالی و غیره و همکاری تنگاتنگ آن ها نیاز دارد. در غیر این صورت و درصورتی که تصمیم ها در قالب بسته یک گروه خاص صورت پذیرد، با همان مسئله تمرکز و انحصارگرایی و فراموشی نیازهای جامعه و چندوجهی بودن سلامت مواجه خواهیم بود و این به شدت سلامت سیستم را تهدید می کند. به این ترتیب یک پرسش دیگر مطرح می شود؛ جامعیت این برنامه تحول چقدر است؟ آیا برنامه تحول در نظام سلامت به صورت یک بسته کامل و جامع قبل از روی کار آمدن دولت تدوین شده بود؟ یا بسته به شرایط و اوضاع واحوال و تقاضاها و شکایت ها و انتقادات، هر قسمت آن جداگانه تنظیم و به اجرا گذاشته می شود. ظاهراً مدیران ارشد جامعیت برنامه را در طول زمان تبیین می کنند و هم زمانی اقدامات را در عرصه های مختلف سلامت که می تواند بیانگر جامعیت رویکرد باشد، ندیده می گیرند.
هر برنامه ای طبیعتاً باید اهدافی اساسی و در سطح ملی را تعقیب کند. در نظام های سلامت، افزایش کارایی، گسترش عدالت و تامین و ارتقای کیفیت از اهداف عمده به شمار می روند. برنامه تحول در سلامت کدام یک از این اهداف یا اهداف مشابه را و به چه میزان جزء اهداف خود قرار داده است؟ این برنامه اصلی ترین هدف خود را کاهش پرداخت های از جیب مردم با استفاده از درآمدهای حاصل از هدفمندی یارانه ها قرار داده و در این راستا صرفاً جمعیت بیمار مراجعه کننده به بیمارستان های دولتی را برای تحت پوشش قراردادن برگزیده است. طبیعی است که چنین سیاستی بسیار ناقص، نارسا و انتقادپذیر است. نظام سلامت متولی سلامت همه آحاد کشور است و تمرکز بیش ازحد بر بیماری و بیماران طبیعتاً آن را محدود، یک سویه و ناکارآمد می کند. این رویکرد می تواند رویکردی مشابه رویکرد به کالاهای مصرفی باشد که ماهیتاً با سلامت و بیماری به عنوان کالای عمومی در تعارض قرار می گیرد. یک نکته مهم دیگر این است که تاکید بر بیمار و بیمارستان و گسترش خدمات بستری و بیمارستانی در سطح کلان اجتماعی به شدت به توسعه نابرابری و عدم توازن در بهره مندی از موهبت های اجتماعی و سلامتی دامن می زند.
آنچه به ظهور و دوام چنین نارسایی هایی کمک می کند، ساختار سازمانی ناسالم، بیش ازحد گسترده، متمرکز و ناکارآمد نظام سلامت است که بخش بسیار عمده ای از سیاست های اتخاذشده در برنامه های توسعه را با ناکامی مواجه کرده است. اقداماتی که برای ارتقای تحول نظام سلامت می توان انجام داد بی تردید می تواند به اقدامات ساختاری و فرایندی تقسیم شود. ازآنجاکه نقش عناصر ساختاری بسیار تعیین کننده است، ابتدا به این قسمت می پردازیم:
سازمان متولی سلامت جمعیت باید خود به لحاظ ساختاری، سازمانی سالم باشد. سازمان سالم سازمانی است که در آن تقسیم کار علمی مبتنی بر تخصص و کارایی صورت گرفته باشد، اتلاف منابع در سطح حداقل باشد، تصمیمات و اقدامات نه بر اساس قدرت بلکه بر پایه منطق و رویکردهای علمی و نیازهای جامعه صورت گیرد، ماهیت کالا و خدماتی را که تولید و عرضه می کند به خوبی بشناسد، نیازهای مشتریان اصلی اش را تشخیص دهد، جامع نگر و جامعه نگر باشد، به دوام و پایداری منابع توجه داشته باشد و افق های آینده را نیز در دستور کار داشته باشد. وزارت بهداشت به دلایلی این ویژگی ها را از خود نشان نمی دهد. شاید یک دلیل بسیار عمده برای این مورد عدم استفاده صحیح از منابع و به ویژه منابع انسانی یا وجود افراد با مهارت های فنی (Technical) فوق العاده در جایگاه افرادی با مهارت های ادراکی (Perceptional) باشد. این به معنی تقسیم کار نادرست است که به شکل گسترده ای در بدنه نظام سلامت قابل رویت است. تعداد پزشکانی که در نظام سلامت (اعم از وزارت بهداشت و دانشگاه های علوم پزشکی) به کارهای اداری و غیرپزشکی مشغول اند می تواند به جمعیت یک شهر خدمات درمانی ارائه دهد. این نوع اشتغال یعنی ناکارایی و دررفتگی سازمانی، یعنی تقسیم کار نادرست و غیره و اتلاف منابع که معمولاً یکی از ویژگی های توسعه نیافتگی و مدیریت ناکارآمد است. طبیعی است در چنین ساختاری منابع تولید به ویژه مهم ترین آن ها ــ یعنی منابع انسانی ــ به آسانی حیف ومیل می شود، سازمان های غیررسمی و گروه های فشار شکل می گیرد، شفافیت سازمانی کم رنگ شده و سیستم به آسانی دچار کهولت و آنتروپی بالا می شود. اشتغال نیروهای بسیار فنی و تکنیکی شاغل در بخش دولتی، اما فعال در بخش خصوصی نیز یکی دیگر از نشانه های اتلاف منابع بخش عمومی و رونق بخشیدن به نام و آوازه بخش خصوصی به قیمت منابع دولتی است. بخش خصوصی که سرمایه گذاری در بخش آموزش و تربیت نیروی انسانی بالینی ندارد یا به میزان بسیار اندک دارد، عملاً از دست پرورده های بخش دولتی نهایت استفاده را می برد و این در حالی است که متولی اصلی سلامت مردم و جامعه بخش دولتی نظام سلامت است. نبود مرز روشن در فعالیت در بخش خصوصی و دولتی برای پاره ای از کارکنان عرصه سلامت به ویژه برای پزشکان پرآوازه، بهره کشی بخش خصوصی از بخش دولتی را دامن می زند که در هیچ حسابی ثبت و ضبط نمی شود. افزون بر این مدیریت کارآمدی چنین فضای درهم تنیده ای که تداخل و تعارض نقش ها و منافع در آن بسیار پررنگ است، به سختی امکان پذیر است. این هم یک نشانه شکل گیری تمرکز قدرت و هم پیامد آن محسوب می شود که در کنار ساختار کنونی آموزش پزشکی، گروهی بسیار بانفوذ و قدرتمند را شکل می دهد که در خلا نظارت های قانونی جدی، پاسخگویی به خواست های نظام سلامت را برنمی تابند و خود فعال مایشاء در این عرصه می شوند. واقعیت این است که اعمال قانون و نظارت کارآمد و کنترل عملکرد در چنین ساختاری با مشکلاتی جدی همراه است و اثربخشی قابل ملاحظه ای بر آن متصور نیست. کانادایی ها بر این باورند که در نظام سلامت نمی توان در هر دو طرف خیابان مغازه داشت. با چنین ویژگی ساختاری نه بخش دولتی می تواند حاکمیت خود را به طور کامل اعمال کند و نه به لحاظ اقتصادی می تواند رقیبی برای بخش خصوصی به حساب آید؛ بنابراین آنچه ما شاهدش هستیم موقعیت انحصاری تک تک عرضه کنندگان خدمات سلامت به ویژه در بخش خصوصی است و این امر هم تشویق به بیمارستان سازی (برای ایجاد درآمد) و هم بالا رفتن هزینه ها را در پی دارد که درنهایت مردم هزینه آن را می پردازند.
چنین ساختاری فواصل قدرت و نابرابری در برخورداری از مزیت های اقتصادی و اداری را دامن می زند. کافی است به فاصله درآمدی جراحان با متخصصان غیرجراح، متخصصان (اعم از جراح و غیرجراح) با پزشکان عمومی، پزشکان عمومی با پرستاران و تکنیسین ها، کادر بالینی درمجموع با کادر اداری در بیمارستان ها و همه این ها در بخش دولتی با بخش خصوصی توجه کنیم. یک نکته ضروری و مهم به لحاظ مدیریت هم در سطح اجرا و در بیمارستان ها و هم در سطح کلان استراتژیک و سیاست گذاری این است که مسئولان ارشد نظام سلامت باید متوجه پیامدهای منفی این نابرابری باشند. نابرابری مخرب، بیماری زا، یاس انگیز و ویرانگر است و سیستم را از داخل دچار فروپاشی می کند.
در چنین ساختار متمرکزی (با ویژگی هایی که گفته شد)، تصمیم گیری هم دچار اختلال می شود؛ زیرا نه تنوع تخصصی در آن جایگاهی دارد و نه نگاه سیستمی و جامع به مسئله سلامت و مدیریت سازمانی بخش سلامت شکل می گیرد. درحقیقت نظام سلامت با تمرکز تقریباً انحصاری قدرت روبه رو می شود و تصمیم های اتخاذشده با برخورداری از قدرت مسیر فعالیت خود را باز می کند و درنتیجه مدیریت درون بخشِی و بین بخشی بسیار ضعیفی را از خود به نمایش می گذارد. البته این مسئله در نظام سلامت ما که چندپاره است ابعاد وسیع تری پیدا می کند. این ساختار حتی نگاه سیستمی به رفرم هم ندارد و رفرم را نه در قالب یک مجموعه و منظومه، بلکه در قالب یک فرایند آن هم با تکیه بر منابع مالی طرح می کند و امکان پذیر می داند که به ویژه در درازمدت کامِیابِی آن می تواند بسیار تردیدبرانگیز باشد.
رایج ترین و شناخته شده ترین الگوی رفرم حداقل بر پنج عرصه تامین مالی، شیوه های پرداخت، سازماندهی، قوانین و مقررات و رفتار تکیه می کند. این الگو هرچند به نظر می رسد که نارسایی هایی دارد و بعضی عرصه های اصلی را در آغاز و انجام رفرم (مثل آموزش پزشکی و سیاست گذاری) به فراموشی سپرده است، بااین همه رویکردی چندوجهی به تحولات نظام های سلامت را مطرح می کند. آیا همه وجوه مطرح شده در این الگو در تحول نظام سلامت ما مورد اعتنا بوده است؟ یا تحول نظام سلامت ما عمدتاً در پرداخت ها متمرکز و در آن متوقف شده است؟ حتی در تامین منابع مالی هم گام چشمگیری برداشته نشده و صرفاً تکیه بر بودجه های دولتی و یارانه ها خیال مدیران نظام سلامت را از این بابت راحت کرده است. البته اینکه درآمدهای حاصل از هدفمندی یارانه ها نصیب سلامت شود فی نفسه اشکالی ندارد. مشکل اصلی در هزینه کرد این درآمدها و تخصیص آن هاست که در برنامه تحول سلامت به خوبی و به طور کارآمد صورت نمی گیرد. فقط به این نکته توجه کنیم که یارانه ای که در اختیار نظام سلامت قرار می گیرد متعلق به همه جمعیت ایران است اما در توزیع آن نظام سلامت فقط بخش کوچکی از جمعیت ــ یعنی بیماران، و آن هم نه همه بیماران، بلکه عمدتاً بیمارانی را که به بخش بستری بیمارستان های دولتی مراجعه می کنند ــ هدف عمده خود قرار داده است؛ بنابراین هم جمعیت های فراموش شده و هم عرصه های کمتر مورد توجه قرارگرفته، می توانند از خلاهای برنامه تحول سلامت قلمداد شوند.
توجه مفرط مسئولان نظام سلامت به عرصه های درمانی و بیمارستانی و عدم توجه به دیگر عرصه ها یا کم توجهی به آن ها می تواند بیانگر حاکمیت یک نگاه بالینی بر تصمیم ها و تخصیص های مسئولان باشد. ضرورت این نگاه اجتناب ناپذیر است، اما جامعیت آن جای پرسش های فراوان دارد. این نگاه نه همه ابعاد سلامت را در برمی گیرد و نه همه بازیگران عرصه سلامت را به طور کارآمد پیرامون خود جمع می کند و نه بهای لازم به دیگر عناصر درگیر در نظام سلامت می دهد. به طور خیلی خلاصه با این نگاه فقط تکنولوژیست ها و تکنیسین ها قدرت می گیرند، نابرابری درون سیستمی افزایش می یابد، تولید سلامت به بیمارستان ها و پزشکان (آن هم گروهی خاص) منحصر می شود، نقش مردم و دیگر صاحبان حرف سلامت مورد کم شماری قرار می گیرد و درنهایت سلامت و بیماری به عنوان کالایی عمومی با ابعاد و بازیگران متعدد، تعریف خود را از دست می دهد. اتفاقی که در برنامه تحول سلامت رخ داده است با عنایت به این ویژگی است که گفته می شود نظام سلامت ما مردمی نیست. در خصوص ویژگی های نگاه بالینی به سلامت می توان گفت که این نگاه، نگاهی:
- فردی است نه سازمانی؛
- حال نگر است نه آینده نگر؛
- بیماری محور است نه سلامت محور؛
- درمان محور است نه پیشگیری محور؛
- توانایی دامن زدن شدید به تقاضای القایی را دارد؛
- جزءنگر است و توجهش به بیماری است (درد و زخم، عفونت و شکستگی و غیره) نه به بیمار به عنوان یک انسان یک سیستم یک شبکه اجتماعی فرهنگی و تاریخی)؛
- تعریف محدودی از بیماری و سلامت دارد و هرگز آن را به عنوان کالایی عمومی مطرح نمی کند. به اضافه اینکه طیف گسترده ای از مدیکالیزیشن را می تواند دامن زند که این امر در جای خود، به افزایش هزینه ها و محدودیت های دسترسی منجر خواهد شد؛
- بعد عرضه (ارائه کنندگان: اعم از پزشکان یا بیمارستان ها) را تعیین کننده می داند و با بعد تقاضا یا مصرف کنندگان نهایی که به عبارتی همان مردم باشند کاری ندارد. این رویکرد ناقص یکی از مهم ترین عوامل ناکامی اصلاحات در بخش سلامت در طول چند دهه گذشته بوده است. با استناد به چنین ویژگی ای است که مردمی بودن نظام سلامت زیر سوال می رود. با این نگاه سلامت فقط به وسیله ارائه کنندگان و عمدتاً در بیمارستان ها تولید می شود و مردم هم هیچ گونه سهم و نقشی در تامین یا حفظ سلامتی خود ندارند. کنارگذاشتن مردم از عرصه تولید و مشارکت در سلامت خود و تحمیل همه بار مالی و انسانی و خدماتی به دوش دولت در این عرصه بسیار پیچیده، فقط می تواند ناکامی و ناکارایی دولت ها را به نمایش گذارد؛
- وابسته به فنّاوری مدرن است (با پیامدهای منفی و مثبت احتمالی آن) و مشکل را با استفاده از فن و به گونه ای مکانیکی حل می کند، نه در سطح جمعی و نه با تغییر رفتار جمعی.
چنین نگاه مسلطی، نظام سلامت را تک بعدی و رشد آن را نامتوازن کرده و درعین حال آن را از شفافیت می اندازد؛ شفافیتی که برای سیاست گذاری دقیق مورد نیاز است و خود را در قالب داده های قابل اتکا و قابل دسترس نشان می دهد. عدم شکل گیری پرونده الکترونیک بیمار پس از سال های سال، دست نویس بودن پرونده بیمار و نسخه های آن به شدت می تواند سلامت بازیگران اصلی عرصه درمان را زیر سوال ببرد. اصولاً ثبت دقیق فعالیت ها و مستندسازی آن ها گامی اساسی روبه جلو در شکل گیری سازمان های سالم و مدرن محسوب می شود و ما این پدیده را در بیمارستان ها و مراکز درمانی خود نداریم.
بدون داده های شفاف و قابل اتکا، طبیعتاً تصمیم گیری یا بر اساس کشف و شهود باید صورت پذیرد و یا اینکه داده سازی برای رفع نیاز سیاست گذاران انجام شود. در هر دو صورت امکان لغزش های جدی در تصمیم گیری پیش رو خواهد بود. نظارت های ناکارآمد نیز می تواند پیامد نبود داده های شفاف باشد.
در چنین نگاهی ماهیت سلامت و بیماری به عنوان کالایی عمومی با ویژگی های خاص خود که رسالت نظام های سلامت در رابطه با آن ها تعریف می شود، در سیاست گذاری ها و تصمیم های کلان موردعنایت جدی قرار نمی گیرد؛ بنابراین تفکر به پدیده سلامت نه در جامعیت آن، بلکه فقط در بعد فنی آن صورت می گیرد که باید به وسیله افراد با مهارت های فنی (عمدتاً پزشک، جراح متخصص و غیره) در سازمان های فنی (بیمارستان های مجهز به فنّاوری مدرن) تولید و یا بهتر بگویم بازآفرینی شود. به عبارت بهتر، سلامت در درمان خلاصه می شود. این سرآغاز شکل گیری یک انحصار و تمرکز قدرت در دست گروهی است که مدعی برخورداری از مهارت فنی برای بازگرداندن سلامتی به تن رنجور بیماران است. فراموش نکنیم که درمان، توان و قدرت خود را از بیماری و درنهایت از مرگ (بیماری و ناتوانی کامل) می گیرد و درنتیجه بسیار طبیعی است که بیماری در این نگاه از «تهدید» به «فرصت» تغییر جایگاه دهد.
گفته شده است که «طب صناعتی است که بدان سلامت را در بدن نگه دارند و چون زایل شود بدان بازگردانند». سلطه نگاه بالینی و بیمارمحور که فقط به درمان (بازگرداندن سلامت) می اندیشد و این فعالیت را فقط در بیمارستان های مدرن و مجهز امکان پذیر می داند، به رشد بیمارستان ها و تخت های بستری کمک می کند. اخیراً ساختن ده بیمارستان مشابه بیمارستان میلاد به دستور وزیر محترم رفاه طرح شده است. از این امر نباید غافل بود که بیمارستان فقط درمان نمی کند، بلکه بیمار هم می سازد. معروف است که می گویند «تخت خالی مریض خود را تولید می کند». اِین ویژگی عمده نظام های سلامت درمان محور است که اصطلاحاً تقاضای القایی نامیده می شود.
به نظر می رسد فقط سلامت بیماران نیست که باید به آن ها برگردانده شود، حفظ سلامت مردم نیز در مجموعه وظایف نظام سلامت باید دیده شود اما با ساختار مبتنی بر قدرت حرفه ای و بیماری محور این وظیفه بسیار کم رنگ می شود؛ بنابراین تولِید سلامت در عرصه های خارج از بیمارستان و حفظ سلامت در سطح جامعه، نه در محدوده افراد محدود شناخته شده تحت عنوان بیمار مورد عنایت جدی قرار نمی گیرد.
آموزش پزشکی بی تردید باید شروع اصلاحات پایدار در نظام سلامت باشد. نظام آموزش پزشکی ما از ابعاد اجتماعی، اقتصادی، مدیریت و سیاست گذاری سلامت خالی است. دانشجویان پزشکی در طول تحصیل خود نه با سیستم و سازمان و نظام آشنا می شوند و نه با هزینه و منابع اقتصادی سروکار دارند. اما پس از فراغت از تحصیل، مدیریت گران ترین و پرهزینه ترین و حساس ترین و پیچیده ترین سازمان ها (بیمارستان ها) به آن ها سپرده می شود. آن ها حتی یک کلمه راجع به خانواده نمی خوانند اما پزشک خانواده می شوند. درهرحال این ها فرایندی است که در نظام سلامت و وزارت بهداشت شکل می گیرد و اجرا می شود و بی تردید گروهی هم از آن منتفع می شوند. اما هزینه های سنگین آن را مردم با دست وپنجه نرم کردن با تورم، عدم دسترسی، خوددرمانی و غیره می پردازند. آیا چنین الگوهای سیاست گذاری به وارونگی و دررفتگی سازمانی منجر نمی شود؟ آیا پیامد چنین سیاست هایی ناکارایی و اتلاف منابع و بیت المال نیست؟
نبود نگاه سیستمی، جامع، عدم توجه به بعد تقاضا (مردم، رفتارهاِی بهداشتی و بستر فرهنگِی اجتماعِی این رفتارها) و ماهیت سلامت به عنوان یک کالای عمومی، توسعه نامتوازن درون سیستمی (نظام سلامت)، نارسایی های آموزش پزشکی، سلطه بی چون وچرای صاحبان فن درمان بر تصمیم ها و برنامه های سلامت، عدم حضور صدای مردم در شورای سیاست گذاری سلامت، حاکمیت نگاه بالینی و گفتمان قدرت ازجمله عواملی هستند که می توانند ناکارایی و ناکامی های سیاست گذاری در سلامت را در طول سال های گذشته تحلیل کنند. به نظر می رسد این عوامل ناکامی همه رفرم های انجام شده (به جز یکی) در نظام سلامت را تا حد زیادی تبیین می کنند و این یعنی مشکلات ساختاری همچنان پابرجا هستند.
واقعیت این است که این ساختار بسیار عریض و طویل نظام سلامت با سازماندهی مشکل ساز خود، فرایندهای پیچیده و ناکارآمدی را دامن می زند که درنهایت به ستانده های نه چندان مطلوب و یا ناکامی های بزرگ می انجامد؛ بنابراین بهتر است اقدامات اصلاحی یا تحول در نظام سلامت، هم در ساختار و هم در فرایندها تنظیم و تدوین شوند.

نظرات کاربران درباره کتاب در مسیر پایداری طرح تحول سلامت