کتاب نظریه‌ها و درمان در اختلالات روانی

فصل اول: تعریف و طبقه بندی روان شناسی نابهنجاری

در این فصل به روش ها و دیدگاه های متفاوتی توجه شده است که می تواند رفتار انسان ها، احساسات و تفکرشان را به عنوان نمونه های غیرنوعی و یا نابهنجار توضیح دهد. قاعدتاً در این تلاش، نظام هایی مورد بررسی قرار می گیرند که بتواند در ارائه ی طبقه بندی عینی تری از دامنه ی وسیع نابهنجاری های روان شناختی به عنوان طبقه ای از اختلالات روانی یاری دهنده باشد.
توجه این فصل به جزئیاتی است که به طور وسیعی در دو نظام قابل توجه در طبقه بندی اختلالات روانی و تشخیص های بالینی آورده شده است. دو نظام طبقه بندی و تشخیص بیماری های روانی عبارتند از:
الف ـ نظام آماری و تشخیص اختلالات روانی یا به عبارتی راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(۱) که توسط انجمن روان پزشکی آمریکا(۲) به جهان معرفی شده است.
ب ـ نظام بین المللی سبب شناسی بیماری ها و مرگ که به عنوان نظام طبقه بندی بین المللی سبب شناسی بیماری ها و مرگ(۳) توسط سازمان بهداشت جهانی(۴) معرفی شده است.
به طور اصولی در ارتباط با طبقه بندی و تشخیص ناهنجاری های روانی، اهداف این فصل عبارتند از:
۱ـ بررسی پژوهش های قابل توجه در خصوص نظام های موردنظر با کارکردها وکاربردهای آن ها.
۲ـ بررسی چگونگی استفاده از این نظام ها و کاربردهای آن ها و هم چنین اثرات منفی بالقوه ی این نظام ها در بافت تشخیص های روان شناختی.
۳ـ ارزیابی نقش موضوعات فرهنگی و تاثیر آن ها در طبقه بندی و تشخیص اختلالات روانی، و هم چنین توجه به جنبه های مختلف و نگرش های فرهنگی متفاوت نسبت به اختلالات روانی و وجود زمینه های فرهنگی مرتبط با این سندرم ها.

شاید این مسئله تعجب برانگیز باشد که تفاوت بین نرمال و غیرنرمال کاملاً واضح است، اما آیا بین یک غیرنوعی و نابهنجار یا بین نرمال و نوعی نیز تفاوت وجود دارد؟
به نظر می رسد بعضی از این واژه ها تقریباً شبیه به هم هستند، مثل خیلی از پدیده های ذهنی که ممکن است شبیه یک دیگر باشند؛ اما واقعیت این است که بیش تر انسان ها ترجیح می دهند که از واژه ی غیرنوعی استفاده کنند تا واژه ی نابهنجار، زیرا به لحاظ قضاوتی غیرنوعی کم تر تاثیرات منفی بر جای می گذارد. درهرحال برای شروع هر بحثی مدخلی لازم است. تصور ما این است که بهترین مدخل برای آغاز بحث طبقه بندی اختلالات روانی درک مفهوم نرمال بودن، بهنجار بودن و سالم بودن و تفاوت آن با غیرنرمال و نابهنجار بودن است. قاعدتاً هرقدر مفاهیم مورد استفاده روشن تر باشند، امکان درک کاربردهای آن ها و قضاوت در مورد آن ها آسان تر خواهد بود.

چه کسی نابهنجار است؟

شاید مهم ترین سوال زیربنایی و اساسی که ضروری است توجه خود را به آن معطوف کنیم و در مورد آن به بررسی جامع بپردازیم، بحث روان شناسی غیرنوعی باشد. زمانی که با مطرح کردن این مسئله شروع به تحلیل رفتار می کنیم، می بایست با صراحت و با دقت شیوه های خاص و الگوهای ویژه ی افکار، رفتارها و عواطف نابهنجار را مورد بررسی قرار دهیم.
قاعدتاً نگاه ما در جست وجوی معیارهایی است برای تشخیص نابهنجاری. به نظر می رسد چهار روش بسیار مهم و ویژه برای درک و طبقه بندی انسان ها به عنوان افراد نابهنجار وجود دارد. همان گونه که مشاهده خواهیدکرد، هیچ کدام از این زمینه های ذهنی و تشخیص های روان شناختی نمی توانند دقیقاً به ما نشان دهند که براساس این معیارها چه فردی نرمال و چه فردی غیرنرمال است. مسئله ی ذهنی ما در این جا تقریب ها و درصدهای تشخیصی نیست، بلکه رسیدن به یک تشخیص استوار و پابرجا در زمینه ی بهنجاری و نابهنجاری است. قاعدتاً تلاش این است که بتوانیم سلامت روانی ایده آل را نیز در نهایت با مقایسه ی این روش ها تعریف کنیم. شاید به واسطه ی همین نگرش باشد که تعاریف موجود از نابهنجاری دارای تنوع بسیاری بوده و تاکنون تعریف رضایت بخشی به دست نیامده است.

دیدگاه آماری رفتار نابهنجار

یکی از مهم ترین مباحث در زمینه ی تعریف عاملی به عنوان نابهنجار یا غیرعادی براساس میزان اتفاقی است که در یک برهه از زمان رخ می دهد. به عبارت دیگر این که چه مقدار مشکلاتی پدید بیاید، دیدگاهی آماری را مطرح می کند. براساس چنین تعریفی هرچیزی که به ندرت اتفاق بیفتد، می تواند یک مسئله ی غیرطبیعی باشد و اگر به صورت گسترده ای اتفاق بیافتد، نمی توان آن را غیرطبیعی دانست. این رویکرد زمانی که با ویژگی های انسان ها سر و کار داریم، تا حد زیادی می تواند اعتبار داشته باشد. برای مثال مسئله ی هوش، اضطراب یا افسردگی که مسائل روزمره ی انسانی هستند، می توانند در این تعریف بگنجند. همه ی ما می دانیم که ویژگی های قا بل اندازه گیری انسان ها دارای نمره ای است که خوشه ها و دسته های آن حول محور میانگین جمع می شوند و زمانی که از سطح میانگین به کناره ها حرکت می کنیم، تعداد افراد کم و کم تر می شود. در واقع به چنین ساختاری که در کناره های یک نمودار تعداد افراد معدود و در وسط نمودار تعداد افراد یا تجمع آن ها زیادتر باشد، توزیع طبیعی یا نرمال نام می گذاریم. به تبع چنین وضعیتی ویژگی هایی مانند هوش به علت تجمع افراد در وسط میانگین هوش طبیعی و زمانی که به اطراف حرکت می کند، تیزهوشی یا کندذهنی را نشان می دهد.
براساس نموداری فرضی، میانگین بهره ی هوشی افراد که برش مقطعی آن را می توان در جمعیت نمایش داد، معادل ۱۰۰ است و حدود ۶۵ درصد از افراد در نمودار موردنظر نمره ای معادل ۸۵-۱۱۵ را به دست می آورند و حدود ۹۵ درصد افراد نمره ای معادل ۷۰-۱۳۰ را در بهره ی هوشی خود به دست می آورند. اگر فردی روی نمودار موردنظر نمره ای زیر ۷۰ به دست آورد، جزء ۵ /۲ درصد مردمی قرار خواهد گرفت که بهره ی هوشی پایینی دارند. این مسئله بدان معناست که تا تشخیص جایگاه فرد روی نمودار موردنظر، می توان یکی از ملاک های تشخیص(۶) عقب ماندگی ذهنی(۷) را مطرح کرد. قاعدتاً دیدگاه فراوانی یک واقعه واجد یک سری محدودیت های جدی است. برای مثال، فردی باهوش ۱۳۰ به بالا می تواند به همان اندازه غیرمعمول و غیرطبیعی فرض شود که فردی با بهره ی هوشی۷۰، اما چنین افرادی را نمی توانیم غیرطبیعی فرض کنیم. حتی نمی توانیم تشخیص چنین مسئله ای را به تصور درآوریم، زیرا هر دوی آن ها می توانند با محیط خود سازگار شوند.
علاوه بر این به هیچ عنوان فایده ای ندارد که فردی را به دلیل IQ خاصی عقب مانده تشخیص دهیم. زیرا همین فرد می تواند شاد بوده و زندگی غنی داشته باشد. براین اساس فردی با  ۱۳۰IQ می تواند کاملاً افسرده باشد و فردی با ۷۰IQ  می تواند زندگی خوب و غنی تری را به نمایش بگذارد.

انحراف از هنجارهای اجتماعی

بیش تر انسان ها گرایش د ارند که حداقل بخشی از رفتارهای خود و دیگران را براساس هنجارهای اجتماعی مورد ارزیابی قرار دهند و زمانی که این رفتارها با اوضاع اجتماعی هم ساز نباشد، آن ها را به عنوان رفتارهای غیرنرمال در نظر می گیرند. از این نظر ما رفتارهایی را به عنوان رفتارهای نابهنجار در نظر می گیریم و مورد دقت قرار می دهیم که حس ما آن را خارج از امری طبیعی، درست یا اخلاقی می داند و به نوعی متخلف از اخلاقیات یا حقوق قلمداد می کند.
تقریباً در اکثر صحبت هایی که افراد می کنند، مبحثی از هر کدام از عوامل موردنظر، یعنی زمینه های اخلاقی یا زمینه های حقوقی آورده شده است. بنابراین رفتار غیرطبیعی بازتابی است از تشخیص این که فرد تا چه حد ضد اجتماعی باشد که به آن ها سایکوپات(۸) یا غیراخلاقی و ضداجتماعی(۹) می گویند. از دیدگاه روان شناسی، شخص سایکوپات فردی تکانه ای،(۱۰) پرخاشگر(۱۱) و غیرمسئول(۱۲) است. بر طبق راهنمای تشخیصی و آماری بیماری های روانی (DSM-IV-TR (۱۳ یکی از علایم اصلی فردی با شخصیت ضداجتماعی عبارت است از: شکست در مواجهه با هنجارهای اجتماعی و بروز رفتارهای خارج از هنجار و ضدقانون که به طور مکرر، در عرصه ی اجتماعی و مدنی، حقوق افراد را مورد تجاوز قرار دهد و منجر به دستگیری او می شود.
اگرچه ما به طور کلی با این مسئله در مورد افراد سایکوپات یا شخصیت های ضداجتماعی موافق هستیم و رفتارهای آن ها را در مخالفت با قانون و هنجارهای اجتماعی تصور می کنیم، اما باید توجه کرد که اگر هر رفتاری که انحراف از هنجارهای اجتماعی باشد، به عنوان رفتاری ضداجتماعی تصور شود، در آن صورت به بهانه ی همین مسئله امکان زیر پاگذاشتن حقوق افراد فراهم می شود یا به عبارت دیگر، اگر با فرد به عنوان فردی خارج از هنجار اجتماعی، برچسب منحرف زده شود، در آن صورت به راحتی هر فردی را که از جامعه انتقاد می کند و علیه قوانین اشتباه آن، دست به مخالفت می زند، می توان فردی ضداجتماعی قلمداد کرد.
براساس همین قاعده و ملاک در طول تاریخ، بسیاری از گروه های اقلیت نژادی، زنان، کودکان و مخالفین قوانین اجتماعی دستگیر، مجازات، حبس و کنترل می شدند. حتی در زمینه ی کنترل زنان به لحاظ اقتصادی و زندگی جنسی نیز این مسئله در طول تاریخ، به عنوان انتظار رفتارهای غیراجتماعی از زنان، کاملاً وجود داشته است.
باید در نظر داشت که هنجارهای اجتماعی ـ فرهنگی می توانند در طول نسل ها تغییر کنند و حتی از نسلی به نسل دیگر، در برخی از جنبه های اخلاقی و رفتاری تغییر ایجاد شود. در طول تاریخ گروه های اجتماعی ـ اقتصادی و حتی منطقی ـ مذهبی توانسته اند، تغییراتی در ارزش های یک نسل به وجود آورند. بنابراین باید در نظر داشت که نگرش های فرهنگی نسبت به این که چه چیزی نرمال و طبیعی است، می تواند در طول زمان تغییر کند.

آشفتگی روان شناختی

یکی از تعاریف دیگر رفتار نابهنجار در قالب نابهنجاری روان شناختی مطرح شده است که احساس افراد را بیان می کند. به طور خاص زمانی که افراد در جست وجوی کمک برای مشکلات روان شناختی خود هستند، می توان این مسئله را بدین نحو مطرح کرد که آن ها از آشفتگی های روان شناختی در رنج هستند و از جنبه های اجتماعی و آماری منحرف به شمار می روند.
بدین ترتیب فردی که از یک مشکل روان شناختی رنج می برد، فردی است که بیش از دیگران ممکن است در جست وجوی کمک برای رنج های خود باشد. به اعتقاد بسیاری، مشکلات روانی شامل درجه ای از آشفتگی است و به همین دلیل برچسب هایی که بر افراد زده می شود، بیان گر ویژگی های خاصی است که این افراد دارند. بنابراین، این مسئله بسیار مهم است که تجارب افراد در زمینه ی آشفتگی تا چه حد آن ها را از گروه های اجتماعی جدا و تا چه حد آن ها را در جهت دریافت کمک های حرفه ای هدایت می کند.
به هر حال اختلال روانی هرگز به واسطه ی میزان رنجی که افراد از شکل خود می برند ، یک وضعیت غیرطبیعی و غیرنرمال به شمار نمی آید، زیرا دامنه ی شدت و اثرگذاری بیماری های روانی افراد، بسیار وسیع است. برای مثال افراد افسرده را در نظر بگیرید. فردی با افسردگی خفیف ممکن است خواب راحتی نداشته باشد، اما فردی با افسردگی شدید ممکن است تا مرز فروپاشی پیش برود و خودکشی کند. قاعدتاً بیماری های روانی می تواند در بسیاری از افراد دیده شود. برای مثال یک فرد ضداجتماعی نیز ممکن است دارای افسردگی یا اختلالات دیگری باشد، اما به صرف بیماری روانی نمی توان او را یک فرد غیرطبیعی دانست، بلکه جنبه های دیگری از رفتارهای او منجر به چنین تشخیصی می شود.

رفتارهای ناسازگار و خطرناک

اصطلاحات سازگار (انطباقی)(۱۴) و ناسازگار (غیرانطباقی)(۱۵) به صورت اولیه از نظریه های تکاملی انسان نشئت گرفته است، به رفتارها و ویژگی هایی اطلاق می شود که افزایش یا کاهش می یابد و قابل انتظار یا غیرقابل انتظار و محافظت کننده یا غیرمحافظت کننده است.
یکی از زمینه هایی که نشان می دهد فرد غیرنرمال است، این است که هیجانات، افکار و رفتارهای او تا چه حد احتمال بقا را در وی کاهش می دهد. فردی که حالات هیجانی، افکار و رفتارهای او امکان بقا و سازگاری را با موقعیت زندگی وی فراهم می کند، فردی است طبیعی. بر این اساس، فردی که غیرسازگارانه عمل می کند، از غنای زندگی بی بهره است و شادکام نیست و حالت های هیجانی، افکار و رفتارهایش به گونه ای است که لذت زندگی را از وی می گیرد.
به همین دلیل معمولاً به چنین افرادی کمک می شود تا ضمن توجه به علایمی که دارند به گونه ای برنامه ها، حالت ها و افکارشان را عوض کنند و از روابط موفقیت آمیزتر، شغل مناسب تر و زندگی شاکام تری برخوردار شوند. امروز این مسئله وسعت زیادی پیدا کرده است، زیرا رفتارهای ناسازگارانه در این تعریف همه ی بیماری های روانی، مشکلات روان شناختی و علایمی را در بر می گیرد که به نحو قابل توجهی شادکامی را از افراد سلب می کند. زمانی که فردی تلاش می کند تا در زندگی خود به نحو موثری دخالت داشته باشد و با کمک دیگران جنبه های آسیب زا را کاهش دهد، فردی است که با تلاش سازگاری خود را مجدداً تعریف می کند.
مسئله ای که در این جا مطرح می شود این است که آیا افرادی که با ورزش های خطرناک حیات خود را به مخاطره می اندازند نیز افرادی ناسازگار محسوب می شوند. این دیدگاه نیز مانند بسیاری از دیدگاه های قبلی فاقد عمومیت یافتگی است و می تواند در مواردی مورد نقد قرار بگیرد.

بهداشت روانی

یکی از نگاه های متفاوت به مسئله ی بهنجاری، نابهنجاری، طبیعی و غیرطبیعی بودن عبارت است از این که انسان ها چگونه بهداشت روانی ایده آل خود را دنبال می کنند. به عبارت دیگر یکی از ملاک های مطرح در زمینه ی طبیعی بودن ویژگی های بهداشت روانی ایده آل است.
یکی از دیدگاه های اولیه در این زمینه به (جهودا(۱۶)، ۱۹۵۸) بر می گردد. به زعم او سلامت روانی مناسب عبارت است از: فقدان علایم روان شناختی ناراحت کننده و فقدان آشفتگی روانی، منطقی بودن و به طور واقع بینانه خود را ارزیابی کردن. ویژگی های موردنظر او خودشکوفایی، کنار آمدن با استرس و داشتن دید واقع بینانه نسبت به جهان، فقدان احساس گناه و دارا بودن عزت نفس مناسب، استقلال، موفقیت در کار، عشق و سرگرمی های لذت بخش است. بنابراین از دید وی کسی دارای بهداشت روانی است که دارای ویژگی های موردنظر او باشد. همه ی ما می دانیم که نظریه های روان شناختی به طور متفاوتی، ملاک های بهداشت روانی را در افراد مورد توجه قرار داده اند. اما آن چه مهم است، این است که زمانی که از رفتارهای طبیعی (بهنجار) و غیرطبیعی (نابهنجار) صحبت می شود، نقشه هایی را پیش رو داشته باشیم که بتوانیم به نحو واقع بینانه ای افراد را ارزیابی کنیم. دیدگاه جهودا و روان شناسان دیگر منجر به تشخیص گذاری جهانی در زمینه ی بیماری های روانی شد که عملکرد فرد را از جنبه های روان شناختی مورد تحلیل قرار می داد.

کلام آخر

به راستی نابهنجاری چیست؟ اگرچه ما ملاک های متعددی را برای تشخیص گذاری و طبقه بندی مطرح کردیم، اما هیچ کدام از آن ها خالی از نقد و نقص نیستند. بسیاری از ملاک هایی که به عنوان ملاک های آماری آشفتگی های روان شناختی یا ضداجتماعی مطرح می شوند، در موقعیت ها و ساختارهای فرهنگی بروز آن ها معنا پیدا می کند. مسئله ای که در این جا بسیار مهم است، این است که نابهنجاری را باید در ارتباط با مسائل فرهنگی در نظر گرفت. بنابراین رفتارهای غیرمنطقی و ناسازگار یا خروج از هنجار اجتماعی به جامعه ای وابسته است که فرد در آن زندگی می کند. ما در فصول آینده به مسئله ی فرهنگ و تاثیر آن بر تشخیص گذاری می پردازیم.